Zdravotnické noviny

Efektivita prostřednictvím elektronizace – máme na čem stavět?

5. kongres primární péče poskytl 26. února v TOP Hotelu Praha prostor k ojedinělé diskusi o současnosti i budoucnosti sdílení zdravotních záznamů pacientů v elektronické podobě – o jeho obsahu i formě, o jeho potřebnosti, oprávněnosti i rozsahu, příležitostech i hrozbách. Nabízíme vám kompletní přepis celé 1,5 hodinové diskuse, jejímž iniciátorem byla společnost IZIP, a. s., a role moderátora se ujala redakce ZN.

K diskusi u kulatého stolu ZN zasedli:
RNDr. Jiří Schlanger (MZ ČR),
MUDr. Pavel Horák, CSc., MBA (VZP ČR),
MUDr. Milan Cabrnoch (ČNFeH),
PharmDr. Stanislav Havlíček (ČLnK),
MUDr. Hana Cabrnochová (OSPDL ČLS JEP),
doc. MUDr. Svatopluk Býma, CSc. (SVL ČLS JEP),
prof. MUDr. Roman Prymula, CSc. (ČVS ČLS JEP),
RNDr. Jaroslav Loucký (ČSKB ČLS JEP),
MUDr. Pavel Neugebauer (SPLDD ČR),
MUDr. Zorjan Jojko (SAS ČR),
MUDr. Václav Šmatlák (SPL ČR),
Mgr. Tomáš Staněk (IZIP, a. s.).

RNDr. J. Schlanger: Elektronizace zdravotnictví se jako téma objevilo v programovém prohlášení vlády. Je třeba zdůraznit, že to není cíl, ale prostředek. Smyslem je vytvořit podporu různých procesů ve zdravotnictví. Jednou oblastí je výkon veřejné správy: a to jak státní správy, tak samosprávy, u státních fondů a zdravotního pojištění. Další se týká medicíny a třetí života pacientů. Elektronizace zdravotnictví nabízí takové možnosti, že prakticky neexistuje žádná hranice pro využití těchto technologií. Velmi zajímavá je z tohoto hlediska oblast zdravotně sociální: na zdravotní pojištění logicky navazuje pojištění nemocenské, invalidní, úrazové pojištění zaměstnanců. Vše souvisí s určitými životními situacemi: řešení nemoci nebo úrazu začíná ve zdravotnictví, a když to špatně dopadne, skončí to vyplácením sociálních dávek. Také u příspěvku na péči je důležitou věcí hodnocení zdravotního stavu a procesování jednak finanční dávky, jednak věcné pomoci, ať už směrem do rodiny nebo do institucionární péče. Všechno tedy má určité souvislosti a pracuje se zde s nějakou dokumentací, kterou lze převést do digitální podoby.

MUDr. M. Cabrnoch: Chtěl bych zdůraznit, že je potřeba se bavit o zdravotních a sociálních službách a ne o e-Health nebo e-Social, protože to jsou jen nástroje. Zdravotnictví je jedním z mála resortů, kde elektronizace není úplně všední věcí. Středoškolsky, ba i vysokoškolsky vzdělaný člověk zde při nástupu do práce může říci, že s počítačem neumí a oni ho hned nevyhodí. To v jiných oblastech není možné. Informační technologie úplně změnili náš svět. Sociologové říkají, že propast mezi těmi, kteří umí a neumí s internetem, je větší, než byla před dvě stě lety mezi gramotnými a negramotnými. Člověk, který s počítačem neumí zacházet, nemá v jakékoliv profesi tolik šancí. Proto se jako o prvním bodě musíme bavit o přístupu k informacím. Dále jde o vzdělávání – pro zdravotníky existuje celá řada vzdělávacích programů, opomíjejí se ale pacienti. Postrádám portál, kde by byl e-learningový kurz, jak se vaří kojenecká polévka, jak se měří teplota, ale také jak se pečuje o diabetika. Podstatná je také gramotnost populace a dovednost v zacházení s informačními technologie. Ve zdravotnictví je důležitá rovněž správa informací. Dnešní systém je úplně jiný, než byl ten před 50 lety: objem informací vzrostl o několik řádů a musíme s nimi nějak zacházet. Patří sem i registry a identifikace, což je podle mého soudu výsostně státní úkol. Od technologií e-Health musíme chtít více než dnes. Používám příklad navigace: před dvaceti lety jsme jezdili podle map, než někoho napadlo ty mapy naskenovat. A my jsme v situaci, kdy papírové mapy se snažíme převést do elektronických. Ale to je málo: my potřebujeme podporu rozhodování. Abychom nejenom měli naskenované mapy, ale aby nám navigace říkala, kudy se jede z Hradce Králové do České Lípy a dokonce, aby nám sdělila, že na trase je právě teď překážka a kudy ji lze objet. Toto je podpora rozhodování jak zdravotníků, tak pacientů. Dále musíme mluvit o podpoře samostatnosti pacientů, podpora jejich přesouvání ze zdravotnických zařízení do domácího prostředí – v legislativě se to jako způsob poskytování zdravotní péče neodráží, ale v úhradovém systému už ano. Pojišťovny už mají v seznamu výkon, který ohodnocuje práci lékaře na dálku s kardiostimulátorem implantovaným pacientovi. Všechny tyto věci jsou zcela v souladu se směrem, jakým jde celá Evropa. Brzy se dostaneme do pozice, že z unie dostaneme povinnosti a budeme postaveni před realitu, že něco máme dělat a budeme se ptát: Jsme na to připraveni, nebo jsme něco zmeškali?

MUDr. P. Horák : Snažíme se rozvíjet elektronizaci ve zdravotnictví. Chceme být skutečnou pojišťovnou – aby stávající systém, který je jakýmsi mixem mezi daňovým úřadem a pojišťovnou, více směřoval k pojišťovnictví. Pokud je naším cílem, abychom využívali všech klasických pojišťovenských mechanismů při kontrole nákladů a zapojení pacienta do systému, tak se musíme také zaměřit na efektivitu systému a dívat se, jak tuto problematiku řeší pojišťovny v Evropě i ve světě. A zde pozorujeme, že ve srovnání s jinými sektory elektronizace jednoznačně pokulhává. Zvykli jsme si, že od nakupování po cestování všude běžně používáme elektronické nástroje pro nákupy, objednávání, platby, tak ve zdravotnictví jsme jednoznačně pozadu. Jako pojišťovna to jednoznačně vnímáme jako hlavní překážku toho, abychom mohli fungovat efektivněji a účinněji kontrolovat náklady. Je to překážka udržitelného rozvoje, v jehož rámci musíme dokázat financovat ze stávajících zdrojů zdravotní péči. Hodně to souvisí s legislativou, kterou obecně vnímáme jako překážku toho, že nemůžeme postupovat dále, protože pojišťovenské mechanismy by měly zapojit do celého procesu pacienta, který dnes stojí úplně mimo. Všechny evropské i světové pojišťovny se věnují managementu nákladů, ať už je to takzvaný disease management u velkých chronicky nemocných skupin obyvatel trpících například diabetem, vysokým krevním tlakem či civilizačními nemocemi, nebo case management zabývající se extrémně nákladnými případy. Nám brání v rozvoji a ve zvýšení další efektivity naší činnosti to, že infrastruktura, která je k dispozici v jiných sektorech ekonomiky, je ve zdravotnictví málo rozvinutá. Vnímám to tak, že jsme na jakémsi rozcestí. Jedna cesta rozvoje je státní a legislativou podmíněný proces, který bude hodně direktivní. Druhá cesta, možná pomalejší, ale určitě by se k cíli také došlo, je tržní mechanismus, kdy nás okolnosti stejně dříve nebo později donutí k tomu, abychom nástroje elektronizace zaváděli, jenom to bude více či méně neřízené. A nyní se rozhodujeme, zda to půjde víc cestou změny legislativy a státního zásahu, nebo to bude ponecháno na trhu a vůli jednotlivých hráčů v systému. Vlastní technologické řešení, zda být centrální nebo decentralizované, jak se má komunikovat, jakých standardů se bude využívat, je až to poslední v řadě. Myslím, že máme na čem stavět, nedá se říci, že by se této oblasti Česká republika nevěnovala. Spousta věcí je připravena nebo funguje v projektech jednotlivých institucí. Nyní potřebujeme změny v legislativě, které by celý proces nastartovaly a pozvedly o úroveň výš. A co se týká zdravotních pojišťoven a zdravotního pojištění, jsou nutné takové změny zákonů, které umožní zapojení pacientů a také to, aby pojišťovny mohly fungovat jako pojišťovny a méně jako daňové úřady.

MUDr. P. Neugebauer: Poslední dobou vnímám, že kolem elektronizace je poměrně hodně rozporů a přináší to hodně emocí. Skoro bych proto doporučoval – pokud máme jít touto cestou – začít tam, kde problémy nejsou tak výrazné a nepouštět se do toho, že systém zbořím tím, že chci naráz vyřešit celý komplex elektronizace. Rovněž se domnívám, že je potřeba hledat na každé variantě její prospěšnost: má jednotlivých subjektům pomáhat a nikoliv jim přidělávat práci. A když to používají, musí mít určitý pocit bezpečí, to znamená, že používaná data jsou nějaký způsobem chráněná. Z tohoto pohledu je třeba aplikace z hlediska potřebnosti – zda jsou informace, které hledám, neodkladné či neodkladné. Měly by existovat rozdílné možnosti přístupu k těmto dvěma typům informací. To souvisí s tím, kde vlastně mají být, jaký rozsah je určen k tomu kolektivnímu sdílení a k čemu bude individuální přístup. V tom nemám jasno, co všechno by mělo být v rámci kolektivního a v rámci individuálního. Každopádně vnímám, že elektronická zdravotnická dokumentace ve své komplexnosti je výsostnou záležitostí zdravotnického zařízení, protože obsahuje do jisté míry intimní informace mezi lékařem a pacientem. V diskusích zaznívá otázka: Co z tohoto spektra má být určeno k obecnému sdílení? Zdravotnická dokumentace je vyjádřením určitého vztahu mezi lékařem a pacientem, obsahuje i různé pracovní poznámky a je otázkou, do jaké míry mají být sdíleny. Druhá věc je, aby ta informace nezahlcovala toho, kdo ji bude čerpat, ale poskytovala mu potřebný informační servis. A to jsme opět u odkladných a nedokladných informací.

MUDr. V. Šmatlák: Co říkal kolega Neugebauer, s tím se nelze než ztotožnit. Otázka je, co od elektronizace očekáváme. Snaha je maximum informací sdílet elektronickou cestou, což je spíše přání politiků než pacientů, lékaři v Evropě se ale myslí něco úplně jiného: nepřejí si sdílet intimní data v rámci zdravotnické dokumentace. To je úplně základní rozpor: buď budeme sdílet informace, které opravdu slouží zdravotnickému zařízení, ať je to komplement či předepsaná léčiva, nebo komplexní informace, které by mohly být zneužity, a tudy cesta asi nepovede, byť jsou strany, které ji vysloveně protlačují. Měli bychom se tedy bavit o tom, jaké informace sdílet, kam až dojít. Začínat cestou, kterou se vydali na Slovensku, považujeme za naprosto nešťastné – asi by hrozilo zborcení celého systému. Jsem rád, že se tu scházíme, protože připravit něco, co potom bude odbornou veřejností odmítnuto, je škoda práce a času. Jsou zde nástroje jako IZIP, každá pojišťovna má vlastní nástroj, nicméně z pohledu zdravotnických zařízení bychom byli rádi, aby to prostředí bylo jednotné a nebyl rozdíl, zda jde o pojištěnce VZP, nebo jiné pojišťovny, aby práce s tím byla pro zdravotnické zařízení co nejjednodušší a nejefektivnější. Ideální by jednotný portál nebo standard. Optimální je pro mne, abych informaci, o níž jsme se dohodli, že budeme o pacientovi sdílet, poslal na jedno místo.

MUDr. Z. Jojko: Mám příjemný pocit z toho, jaké vysoké procento lékařů, respektive zdravotníků, je na tomto kulatém stole přítomno. Říkám to záměrně, protože dosavadní jednání probíhala za významně menší účasti zdravotníků, a proto jsme tam, kde jsme. Chci věřit, že to bude signálem k tomu, jakým způsobem to bude probíhat, protože zástupci lékařů z praxe trpí mnohaletých diskusí pocitem poměrně velké frustrace, protože cokoliv řekli, promítlo se zcela minimálně do jakýchkoliv realizací. Strašně se mi líbila věta pana náměstka Schlangera, že elektronizace by měla být prostředkem a nikoliv cílem. Chci věřit tomu, že to tak bude, ale měli bychom si také říci, k čemu má být tím prostředkem. Elektronizace zdravotnictví nějakým způsobem dávno běží: vysoké procento lékařů má počítač, má napojení na internet, má možnost získat určité informace, které potřebuje pro svoji práci. Problém vzniká, když se dostaneme k otázce, zda máme, nebo nemáme sdílet medicínské informace. Chceme, aby se dodrželo několik požadavků, které ve stávajících systémech akceptovány nejsou. Za prvé jde o bezpečnost: musí být naprostá ochrana proti zneužití a prodeji dat. Druhá věc je dobrovolnost celého systému pro všechny účastníky. Třetí je naprosto jasné řešení právní odpovědnosti všech účastníků, hlavně lékařů, kteří s ním budou pracovat. Další věc – a ta trpí velmi významně – je finanční rentabilita. Dále jde o maximální uživatelský komfort, především pro zdravotníky. Jde také o to, aby se systém odvíjel hlavně od zájmů pacienta. Občas máme pocit, že cíle elektronizace zdravotnictví je shromažďování dat, ale my bychom rádi, aby cílem bylo zjednodušení práce s daty.
MUDr. V. Šmatlák: Jsem přítelem dobrovolných aktivit, ale zrovna v tomto konkrétním případě záleží na naší dohodě o tom, jaké informace budou sdíleny. Při dobrovolnosti se vystavujeme riziku, že ty informace nebudou komplexní. Je otázka, co chceme. Má jít jen o zdravotní knížku? Má jít o validní přehled o tom, jaké léky byly předepsány a jaká vyšetření byla provedena?

MUDr. Z. Jojko: Na straně pacienta by měl být dobrovolný vědomý souhlas – musí být dobře informován, co podepisuje. Na straně zdravotnických zařízení musí být vůči některým institucím, jako jsou například zdravotní pojišťovny, všechno řešeno zvláštními dodatky ke smlouvám, přičemž nic se nemá vázat do podmínek zdravotních úhrad. Zdravotnické zařízení musí mít možnost samostatného rozhodování. Vše co je s tímto procesem spojeno, od hardware přes školení lékaře po jeho vlastní práci, má být řádně zaplaceno.

MUDr. H. Cabrnochová: Kolegové říkají, že sice máme počítače, ale chybí nám sdílení dat, o kterém diskutujeme. Krom toho, že jsme lékaři, jsme v určité situaci také pacienty a musím říci, že na straně pacientů není nic než zmačkané zprávy v kabelkách. V našem oboru je to zdravotní očkovací průkaz, který je pouze v papírové podobě. Před několika lety jsme vedli diskusi, co má být jeho obsahem a opakovaně jsme říkali kolegům klinikům, že to není duplikát zdravotnické dokumentace, ale že to je určitá výseč důležitých informací, které potřebuje jakýkoliv lékař, který se k pacientovi-dítěti dostane, aby mu to pomohlo v dalším rozhodování. Shoda na určitém technickém řešení ve prospěch jedné varianty, která byla postavena na určitém diagnostickém závěru, doporučení a navržené léčbě, která se případně páruje s výdejem léku, vzešla z našich debat, takže výtku, že jsme si to nevydiskutovali a dnes se setkáváme poprvé, nepovažuji za opodstatněnou. Myslím, že to tak není. Nebyla jsem přítomna vždy, ale vím, že kolegové byli. Že je tento souhrn je výsledkem především debaty lékařů, je jasné všem, kdo tu dnes sedí.

doc. S. Býma: Tento problém má dvě roviny. Teoretické základy řečené panem náměstkem a panem ředitelem VZP v podstatě nikdo nezpochybňuje a je jasné, že e-Health bude fungovat. Dostáváme se okamžitě do problémů, jakmile se začneme zabývat tou nejnižší úrovní, jak to konkrétně zrealizovat. A zde jde o zásadní koncepční věci. Za prvé se jedná o sdílení informací – to neznamená nutně jejich hromadění, může to být postaveno na principu internetu, kde všichni zdravotničtí pracovníci budou mít své adresy a budou si údaje navzájem posílat. Další věcí je fakt, že by stát měl definovat, co je skutečně nezbytné, tedy emergentní data, u nichž není možné, aby je každý měl u sebe, nebo byly na nějaké množině adres. Řekneme si, o jaké jde diagnózy, půjde třeba o pět deset dat, kde bude povinnost zdravotnického zařízení to poslat do nějakého centra nebo do zdravotní pojišťovny a každý lékař bez výjimky k nim bude mít přístup. Půjde třeba o informaci, že pacient je diabetik plus dva tři další spojené s touto diagnózou. Když se začneme bavit o dalších informacích, vzniká nám problém: psychiatrická data či gynekologická data někam posílat nikdo nechce a nikdo to dělat nebude. V tomto okamžiku záleží na dobrovolném rozhodnutí pacienta i lékaře. Otázka je: mám dávat x-set milionů korun za něco, co má stejnou hodnotu jako můj dotaz? Někteří pacienti si přejí, aby jejich data někde byla. Proč jim to tedy neumožnit? Proč by neměl mít právo si nějaké vyšetření neoskenovat a někam umístit a pak jej ukázat lékaři? Je třeba se tedy domluvit na koncepčních věcech, a zde vidím klíčovou roli ministerstva, které by mělo nadefinovat nějaký bazální standard. Tím nemyslím, že by mělo jít o nařízený systém. Ale každá pojišťovna má dnes už svůj vlastní systém, různě se spojují a vznikají různé standardy a je potřeba to dát aspoň trochu dohromady, abychom se v tom vyznali. O tom se diskutovalo, to má dr. Cabrochová pravdu, ale k nějakému definitivnímu názoru se nedošlo a nyní mají všichni pocit, že jsou vmanévrováváni do nějakého konceptu, který si příliš nepřejí a mají značné pochybnosti o jeho funkčnosti. To je záležitost, která by se měla řešit na nějakém kulatém stolu, třeba ministerském, a měli bychom se všichni sjednotit, nebo by se naopak mělo konstatovat: ano na tomto se nejsme schopni dohodnout a pojďme si říci, kdo to rozhodne. Může se totiž v diskusi ukázat, že zájmy jsou tak protichůdné, že dohoda nebude možná. Byl bych velmi rád, kdybychom s e-Health pokročili, protože je to budoucnost, obecně nikdo není proti tomu a víme, že musí fungovat, ale pojďme se bavit o tom, jak konkrétně to dělat, jaké jsou možnosti a jaký systém vytvořit. Ta diskuse nebyla ukončená, byla naopak v poslední době přerušená, což je myslím základní problém.

RNDr. J. Schlanger: Úlohou státu je jednak nadefinovat prostředí, tedy formu elektronizace zdravotnictví, spustit debatu o jejím obsahu a tu kultivovat tak, abychom došli k nějakému cíli. Co se týká vytváření formy, toho se razantně zhostím, samozřejmě v mezích reality, zejména finanční. To, co můžeme dát do legislativy a co můžeme udělat poměrně rychle, a tím vyjasnit i budoucí obsahovou debatu, je, že zde musí být nějaká digitalizovaná dokumentace, která může být úplná, protože nyní mluvíme o dokumentaci umístěné u toho, kdo ji vytváří. Dále jde o otázku datového připojení, to by mělo být také jednotné: musí třeba dostávat informace o tom, že nějaká šarže léku je vadná. Pak se jedná o standardizaci toho prostoru, tedy o taková pravidla technologických podmínek, aby data byla dostatečně zabezpečená a jednotlivé systémy spolu komunikovali. Také jde o pravidla výměn dat a přístupová práva a zde se dostáváme už k tomu, že formu budeme mít připravenou, ale musí do toho zasáhnout i debata o přístupových právech jak na straně pacienta, tak na straně zdravotnických profesionálů a samozřejmě i úřadů, a o ochraně osobních dat, což je také úkol státu. Jsou technické prostředky, jak můžeme mít data, která nejsou identifikována na fyzickou osobu a která naopak jsou. O to vše se tedy stát musí postarat. Pak jsme tu formulovali poptávku: v první řadě jde o ověřené informace – ne o firemní reklamu – pro pacienty, ale i pro zdravotníky. To znamená nějaký portál, na kterém budou informace o tom systému, což Centrum mezinárodních úhrad stejně bude muset mít v angličtině pro putující Evropany. Dále jde o poptávku po informacích nedokladných a odkladných, zde se již musí promítnout výsledek té debaty, ale musíme vytvořit nějaký formát, ve kterém se budou digitalizované informace exportovat od jejich tvůrce – musejí být někde uloženy nebo být aspoň lehce přístupné. Když se někdo chce do nich podívat, tak registr ověří, zda má právo přístupu a zad je aktuálně osobou oprávněnou, tedy například zda ten den působí ještě jako lékař dané kvalifikace. Informace musí být dostupné on-line a zpracovatelné. Systémy také musejí být hendly a friendly: to znamená lehce přístupné, nesmíme se přepojovat z portálu na portál, protože pacient není zvědavý na to, aby se lékař dlouho proklikával k výsledku. Každý musí zároveň skýtat informace, které pomohou lékaři se orientovat: na obrazovce se mu musejí objevovat číselníky, seznamy, ceníky atd. A co se týká dobrovolnosti, existují dvě kategorie: jednak jde o dobrovolnost na straně pacienta, protože jde o jeho zdraví – a vzejde spíše z politických a společenských debat -, jednak dobrovolnost zdravotnických profesionálů, a to je o už zmíněné profesní debatě. Ale samozřejmě, co se týká kvality péče či bezpečí pacienta, má stát právo stanovit nějaké nároky na tu část systému, kterou platí, zprostředkovává její dostupnost atd. Velmi silně cítím, že ve veřejném zdravotnictví, které financované z veřejných rozpočtů, musí být přísnější pravidla než tam, kde lékař nebude mít jinou smlouvu než občanskoprávní vztah se svým pacientem, který bude platit cahs, přičemž ceny nebudou regulované. Ale i tam, pokud se to bude týkat bezpečnosti pacient či záchrany jeho života, bude požadavek na nějaká data. Jinak bychom toto prostředí měli co nejméně zatěžovat regulacemi a povinnostmi, protože jde o privátní prostor, který je vymezen jenom oprávněním lékaře poskytovat zdravotní péči. Jakmile se pacient a lékař budou pohybovat ve veřejném zdravotnictví, musí počítat s tím, že stát bude mít zájem na poskytování informací a určitých pravidlech v této oblasti. Další rovinou, která je také soukromoprávní s nějakým veřejnoprávním zastřešením, je oblast smluv pojišťoven s poskytovateli. Pojišťovny chtějí používat některé nástroje, nebo naopak poskytovatel po nich může chtít, když podléhá nějakým regulacím, přehled, jak si na tom stojí v dané odbornosti, aby měl informaci, zda mu hrozí nějaký postih, nebo naopak žádný problém nemá. A to už je věcí vztahu pojišťoven a poskytovatelů. V našem prostředí nejsou „Velcí bratři“ vítáni, přesto velmi děkuji za to, že je obecně přijímáno, že stát stanoví nějaké podmínky, které jsou ve prospěch bezpečí pacienta, fungování systému a kvality péče. Samozřejmě, že stát tyto ambice nesmí přehnat a za ty peníze, které máme k dispozici, ani nepřežene. Shromažďovat data jenom proto, že je to možné, určitě nechceme, a i kdyby tu tato ambice existovala, tak společenská i fiskální realita ji nedovolí realizovat.

MUDr. M. Cabrnoch: Mám tři tematické poznámky k tomu, co tu zaznělo. První je k emergenčnímu datasetu. Evropská agenda Digital Europě 2020 má klíčovou akci 14, která ukládá do konce roku 2012 stanovit minimální set pacientských dat tak, aby byly dostupné a elektronicky vyměnitelné mezi členskými státy unie. To už je tedy rozhodnutá věc: do konce příštího roku dostaneme od Evropské komise pokyn, na kterém se doufám podílejí i naši odborníci, co je minimální dataset. A další úkoly budou následovat – například od roku 2015 mají mít všichni občané dostupný medical health dataset v digitální podobě. Tady už se nediskutuje, tento dokument je přijatý.

MUDr. P. Neugebauer: Dostupné znamená i to, že mám data uložené v elektronické podobě a jenom se s pacientem domluvím, za jakých okolností je k nim přístup. Nejde o automatické shromažďování dat někde.
MUDr. M. Cabrnoch: Je to tak. Co se týká dobrovolnosti, myslím, že jde o otázku k diskusi. Nedávno jsme zaznamenali živou komunikaci v médiích, kdy celá řada lékařů říkala: už nám to nařiďte a my to budeme dělat. To je přímém rozporu s tím, co říká pan doktor Jojko, ale velmi to podporuje to, co říká pan doktor Šmatlák. Mluvím o této problematice se stovkami lidí a zhruba 80 procent jich říká: nařiďte nám to. A dvacet procent požaduje: pěkně nám za to zaplaťte. Výborné je, že v diskusi vůbec neřešíme otázku, zda elektronizace ani, či ne. Všichni se shodujeme, že ano, a na menších či větších detailech řešíme otázku, jak to udělat. Diskuse o dobrovolnosti není ukončená, osobně jsem pro ni, protože když se člověk pro něco rozhodně dobrovolně, tak hledá cestu, jak to udělat, zatímco když mu to nařídí, tak vymýšlí, jak se tomu vyhnout. Ve Švédsku vláda nařídila pacientům něco jako zdravotní knížku a dnes opozice jako hlavní téma hlásá: nechte nás vyhrát a my vás této povinnosti zbavíme. Poslední téma je účast zdravotníků na dlouhodobé diskusi. Ta už se vede celá léta, tuším od roku 2002. Vede se na několika fórech. Jedno jsme založili s Pavlem Neugebauerem a dnes již zemřelým Lubošem Burianem založili před čtyřmi lety: České národní fórum pro eHealth, které zorganizovalo několik desítek seminářů, jejichž cílem je vést právě tuto diskusi. Ještě starší fórum je Rada projektu IZIP, jehož členy je řada přítomných, včetně zástupce Sdružení ambulantních specialistů, jehož předsedou je pan doktor Jojko, kterého jsem osobně pozval, a on to písemně odmítl. Takže stížnost, že se nevede dialog se zdravotníky, je jenom osobní stížnost doktora Jojka.

RNDr. J. Schlanger: I když je Rada IZIP od společnosti IZIP oddělena, tak úplně to udělat nejde a chápu, že někdo u něčeho nechce být. My už jsme dnes v jiné fázi a debata tedy může pokračovat na jiných platformách, které nejsou bytostně svázány s nějakou právnickou osobou. Takovou platformou může vytvořit České národní fórum pro eHealth, které je občanským sdružením, může být i dílem ministerstva zdravotnictví. Hlavně musíme dojít k nějakým výstupům, protože jsme ve fázi, kdy jsme všichni pro elektronizaci zdravotnictví a jde o to, jak ji zakotvíme. Mimo to existují nějaká pravidla, která u nás musíme aplikovat v České republice – jsem docela rád, že máme Evropskou unii, která nám stanoví nějaké téma a k němu datum, takže od akademické debaty musíme přejít k činům.

prof. R. Prymula: Nejsem rád, že se tato záležitost zpolitizovala a skandalizovala na jednom konkrétním řešení. Je nepochybné, že podobný systém tu dříve nebo později bude. Elektronizace je nezadržitelný proces, v řadě zemí probíhá a my se k nim budeme muset připojit. Otázka, jak by to mělo vypadat, je samozřejmě složitá. Když se podíváme na nemocniční informační systémy, tak je to jeden veliký chaos. Působí tu milion různých dodavatelů a nemocniční informační systém je v podstatě jakési jádro, na které jsou navěšeny různé periferie, které spolu ne vždy komunikují, protože jejich výrobců je celá řada. V této oblasti tedy není dobrovolnost úplně žádoucí. Když se na to podívám zcela pragmaticky, je elektronizace pro nemocnice i celý zdravotní systém výhodný. Pokud se budeme moci podívat do dokumentace pacienta, uvidíme třeba vyšetření na magnetické rezonanci, na které se podíváme a nemusíme jej provádět znovu. Mohou se tak vytvářet obrovské úspory. Mluvilo se zde o tom, že není možné sdílet veškerá data, podle mne jde o technicky zcela jednoduchou věc: u každého záznamu může být jakási červená zóna, do které si lékař zapíše své poznámky, a tato zóna se nesdílí. Existují systémy, kde spolu komunikují celé řetězce nemocnic: ve všech veteránských nemocnicích ve Spojených státech si může lékař zadat parametry daného pacienta a uvidí celou jeho dokumentaci. Co se týká uživatelské přijatelnosti, je nepochybné, že by systém měl být nedesignován tak, aby to zdravotníkům nepřinášelo obtíže. V řadě případů dnes do systému vkládají data dvakrát. To je naprosto nepřijatelné, tyto technologie musí čas šetřit a ne přidělávat. Další věc je, že do systému by měly být zapojeny všechny pojišťovny, abychom se nevystavili problému, že všechno budeme vykazovat nebo modifikovat devětkrát. Musí tedy být uniformní. Co se týká dobrovolnosti, umím si ji představit u pacienta, u zdravotníků s tím mám poměrně problém. Pokud má systém fungovat, tak si nedovedu představit, že kliknu na pacienta a zjistím: aha, tento lékař se mnou nechce komunikovat, musím hledat alternativní cestu. To je zdržující. Myslím, že zapojeni by měli být všichni. Nechť tu je na začátku pilotní projekt, do kterého se zapojí dobrovolníci. Ale ve finále – pokud se shodneme na nějakém modelu – bychom měli realizovat něco, co bude v jádru povinné. Pak to bude fungovat.

RNDr. J. Loucký: Klinické laboratoře jsou jakými servisními pracovištěm a jsou zvyklé pracovat s daty a někam je odesílat. Dnes už řada laboratoří komunikuje s konkrétními lékaři elektronickými systémy. Máme představu, že data musejí být zabezpečená, ale když komunikujeme s konkrétním pracovištěm, už se moc nestaráme, co s daty děje. Kdybychom je odesílali třeba na nějaké centrální úložiště, tak spousta kolegů vyjadřuje určité obavy a mají zájem, aby to bylo nějakým způsobem legislativně popsáno a ošetřeno. A pak existuje řada detailů k řešení: při komunikaci s laboratořemi nejde jen o číselné výsledky, které máme nějakým způsobem definované – bohužel už ne všechny, takže některá nová nejsme schopni posílat –, ale i obrazové výsledky jako u rentgenu, příkladem mohou být třeba cytogenetická vyšetření, a tam už to činí problémy.

PharmDr. S. Havlíček: Vrátil bych se k příkladu autonavigace. Na začátku usnadňuje práci, ale nakonec vede k absolutnímu zhloupnutí jejího majitele, který otrocky poslouchá, co mu skříňka říká, a skončí v louce a cesta dál nevede. Přílišná akcentace elektronizace je přestřelená a degraduje odborníka, který zde není jen od toho, aby vyhledával data, ale aby se také podle nich rozhodoval. Pacient nesmí mít pocit, že zdravotník postupuje podle nějakého schématu, které by mohl stejně dobře aplikovat operátor na recepci. Zde je tedy třeba akcentovat roli vzdělávání. Vyhledávání a sdílení informací a chorost se v nich orientovat samozřejmě zvyšuje kvalitu lidí, kteří to umí. To je výhoda, ke které by systém měl motivovat. Pokud systém bude nabízet razantní výhody, má velkou budoucnost, naproti tomu zkostnatělé systémy pro algoritmizaci rozhodovacích procesů nikam nepovedou. Když máte nastavovací násadu na lopatě, nebo čtyřbarevnou propisku, použijete je více, protože vám dají více možností. Pokud vše bude zakonzervováno na jednom standardu, jehož vývoj je omezený nějakým legislativním opatřením, bude to od určité doby spíše čas brát než dávat. Elektronizace má dávat možnosti pro lepší, rychlejší, efektivnější práci. Čas, který tak zdravotníci ušetří, by měli věnovat pacientům. Vydefinoval jsem si rozdíl mezi elektronickou a analogovou komunikací: zatímco ta první mění strukturu i charakter práce, ta druhá mění strukturu a charakter vztahu s pacientem. To bychom určitě neměli směšovat, protože blahopřání k sňatku je určitě lepší na papíře nebo osobně než eserskou. Problém, zda analogová data měla sdílet, či nikoliv, jsem si pro sebe rozdělil na dvě roviny: jedna je rovina ověřitelnosti objektivních dat, které se určitě musejí sdílet, druhá jsou subjektivní rozhodnutí, která jsem učinil na základě těchto dat – u nich chápu, že jsou vytvořena podle pacienta nebo podle limitace toho, kdo rozhodnutí udělal, a sdílet by se neměla, protože mohou negativně ovlivnit rozhodovací proces dalšího zdravotníka, protože jsou prostě příliš subjektivní. Co se týká vlastnictví dat, v tuto chvíli zastupuji také evropské lékárenství v elektronizačních procesech ve farmacii, kde se tato otázka řeší. Nyní se projednává ochrana proti padělkům léčiv. Přestože jde o velmi dobrou myšlenku, tak se i na evropské úrovni trochu posunula. Přestože se stále říká, že cílem je zabránit vstupu padělků na trh a ochrana pacientů, vytvořil se z tohoto záměru obrovský plán na sbírání dat o všech vydaných lécích. Plánuje se spíše využívání těchto sebraných dat než těch konkrétních případů zjištěných padělků. Poslední vývoj směřuje k tomu, že data jsou majetkem toho, kdo je do systému posílá. Zpracovávají se pouze nalezené vady a všechno ostatní musí být v majetku toho, kdo je poslal. Existují pro to dvě cesty. V prvním případě se záznam o vydání léku, které se ukáže jako správný a legální, se okamžitě smaže, protože není třeba hodnotit informaci, že nešlo o padělek. Druhá varianta – protože i lékárníci jsou progresivní a chápou, že když se jednou data seberou a je možné je hodnotit – klade důraz na anonymizaci údajů. Konkrétně v Německu profesní lékárenská organizace má předřadný server, kam se hlásí informace dohádatelně, ale státní správa k nim má přístup v agregované podobě a dohledává jen konkrétní věci. A tady mne znovu napadá, zda má význam shromaždovat něco o konkrétním pacientovi na úrovni státní správy, protože ta potřebuje hodnotit agregovaná data, statistiky, výstupy. A v případě, že se najde nějaká chyba, určitě je možné ji na úrovni poskytovatel-plátce-pacient vyřešit individuálně. Neměli bychom tedy elektronizaci zdravotnictví hnát do extrému, protože pak se samozřejmě generuje větší počet lidí, kterým se to nelíbí. A co se týká dobrovolnosti: zdravotník je zde v roli servisního článku a když si pacient u plátce objedná službu v takovém a takovém rozsahu včetně elektronizace, tak mu jí musí poskytnout. Pacient si vybral, že data budou vedena elektronicky a všichni k nim budou mít přístup, a zdravotník má pouze splnit smluvní ujednání. Ještě bych chtěl říci k elektronické preskripci, že jde o jedinou část elektronizace zdravotnictví, která je v tuto chvíli legislativně upravena. Roční správa systému stojí několik milionů korun a přitom za více než dva roky jeho fungování nebyl předepsán ani jeden jediný lék. Svou roli to neplní z jednoho prostého důvodu: systém elektronické preskripce nedává nikomu z účastníků nic navíc. Elektronický recept není nic jiného než otrocké převedení papírového vzoru do elektronické podoby. Nedává nic navíc ani lékaři, ani pacientovi – ten s elektronickou informací neodejde rád, protože potřebuje onen zmiňovaný analogový vztah a je zvyklý na papír v ruce. A nedává nic ani farmaceutovi – mohl by mu usnadnit práci, když by nemusel přepisovat data, ale to zatím nelze potvrdit, ani vyvrátit, protože se to prostě neděje. Nehledě na to, že místo toho, aby mi usnadnil práci tím, že natáhne data z elektronického úložiště, tak naopak vygeneruje další kód toho receptu. Lékárníci i jejich komora elektronizaci ve zdravotnictví fandí. Máme nedávné usnesení, že komora podporuje jakékoliv procesy, které zdravotníkovi usnadní práci, zamezí riziku chyb a zvýší bezpečnost farmakoterapie pacienta. Systémy musejí být rozvíjeny s tímto cílem a ne s cíly jinými, které zastřou původní směr.

Mgr. T. Staněk: IZIP je cesta, která před časem začala a určitě není na konci a rozhodně na něm bez dialogu a spolupráce s lékaři nebude. Účast v Radě IZIP byla vždy dobrovolná a veškeré otázky, které se na ní diskutovaly, směřovaly k tomu, aby se systém rozvíjel v nějakém konsenzu s názory zdravotnických profesionálů. Ze zahraničních zkušeností jsem pochopil, že budování e-health není věc na roky, ale na desetiletí. Ve Švédsku, kde je penetrace výpočetní technikou podstatně dále než u nás, to trvalo šestnáct let. K dobrovolnosti: jde o jedno z témat, které IZIP razí od začátku a paradoxně je mu to nejvíce vytýkáno. Dobrovolnost celý proces neuvěřitelně prodlužuje, na druhou stranu se pak objevuje stanovisko lékařů: my se do systému nezapojíme, dokud to nebude povinné. To jsou poznatky našeho obchodního týmu, který lékaře navštěvuje. Pan doktor Jojko zmiňoval parametry, který by systém měl splňovat: bezpečnost, dobrovolnost, právní odpovědnost, finanční rentabilita. Nějaké aspekty z toho systém splňuje a bylo by je možné v nějaké diskusi dále rozvíjet. Mluvilo se zde také o tom, že pro pacienty by měl být systém dobrovolný. Z výzkumu, který jsme si nechávali udělat, vyplývá, že 94 procent lidí vítá nějaký elektronický systém, kde by bylo možné sdílet data. Obecně česká veřejnost vnímá jako přínosné, aby data o nich někde byla. Z našich dvou a půl milionu uživatelů jich devadesát procent dává důvěru lékařům – nebojí se sdílení informací mezi lékaři navzájem. Nechtějí lékaře stavět do role nějakých operátorů. Systémy e-health jsou postaveny tak, aby lékařům dávaly informace a oni se mohli dále rozhodovat, jak jsou zvyklí a jejich práce stále byla uměním. Systém IZIP není z našeho pohledu jen o sdílení informací, ale také o prevenci, do které je potřeba pacienty aktivně zapojit, protože jejich životní styl do značné míry ovlivňuje fakt, zda jsou zdraví, či nikoliv.

RNDr. J. Schlanger: To, co zaznělo o pacientovi a jeho individualitě, je velmi důležité. A čím mladší generace, tím je to silnější. Vůbec třeba nefungují korporativistické přístupy k ochraně veřejného zdraví. Společnost se tak individualizuje, že je potřeba se zamýšlet, přes koho se můžeme dostat ke každému konkrétnímu člověku, a zde velmi roste role registrujících lékařů a samozřejmě pojišťoven a elektronického zprostředkování informací. Musíme volit individuální cesty, protože ty institucionální například v podobě programů Zdravá škola či Zdravé město nepřinesla velké ovoce. Nkědo to ví a někdo se s tím bude muset smířit.

MUDr. P. Horák: Je to nectnost českého prostředí, že dokáže o něčem dvacet let diskutovat bez jediné akce. Bezpochyby je o elektronizaci zdravotnictví diskutovat dalších dvacet let. Nyní nejde o dobrovolnost, ale o první výstřel ze strany státní správy, od níž je zatím pokyn vše psát na papír, používat k tomu razítka, a pokud něco budete hlásit státní správě, tak papírové formuláře budou vypadat takto, lékařský recept zase takto a takto hlášení pro Ústav zdravotnických informací a statistiky či onkologické hlášení. Všechno je postaveno na tom, že základním médiem je papír, s nímž se pracuje tím a tím způsobem. A v posledních letech se počítá s tím, že k tomu je možné mít ještě něco v počítači. Základní přerod musí spočívat v převrácení tohoto gardu. To znamená stanovení elektronického záznamu jako základního samozřejmě s tím, že vedle toho může existovat i papírový, stanovení nějakého přechodného období a pokud možno i nějakých motivací k tomu, aby obměna platformy byla pro poskytovatele, pojišťovny, pro veřejnost schůdná, což může být spojené s daňovou politikou, dotacemi, určení nějakého rozumného období, do kdy je třeba zmíněné požadavky splnit. Na začátku – i když chápu, že hlavním přínosem informačního systému má být zjednodušení práce, zvýšení efektivity, menší pracnost, úspora času – to větší pracnost prostě přinese. Použil bych příklad řečený doktorem Cabrnochem z jedné konference: jednoho dne nám řekli, že budou sčítací listy psané na psacím stroji, museli jsme ho tedy vytáhnout a místo ručního vyplňování začít psát na něm, což ze začátku nebylo jednoduché a určitě nám to práci neulehčilo, protože při ručním vyplňování to bylo mnohem jednodušší. Pokud se tento přerod povede, každé zdravotnické zařízení, ať už je to nemocnice, která už má zavedený informační systém, nebo jednotlivá praxe, bude mít svůj klinický informační systém, kde budou narůstat objemy dat. V nemocnici je dnes možné sbírat a elektronicky uchovávat obrovské množství dat a určitě si nemůžeme představovat, že tento balík se vezme a někam uloží či pošle. Pacientům, ostatním lékařům a zdravotnickým zařízením, státu, by měl sloužit derivát z tohoto provozního systému, nejde o to posílat nebo zpřístupnit někomu zdravotnickou dokumentaci, kterou ve svém systému vytvářím. Musí se z ní vytvořit nějaký derivát, který bude sloužit jednak pro pacienta v elektronické základní podobě, jednak pro ostatní ošetřující lékaře, aby si z něj mohli vzít základní informaci, kterou potřebují například pro zajištění kontinuity léčby o pacienta, v anonymizované podobě pro vědu, výzkum, sledování zdraví obyvatelstva a samozřejmě pro stát. A stát si určuje – a zde určitě také nejde o dobrovolnost – co chce: onkologická hlášení, onkologické a další registry, hlášení pro statistiku, ale i tam se musí stát elektronická komunikace a elektronické předávání dat základním a papírová dokumentace tím vedlejším, nebo po určitou dobu také možným, kanálem. A tam je – a to je politická otázka – potřeba rozhodnout, zda má být systém více zaměřen levicově nebo pravicově, tedy zda státem vyžadovaný objem dat má být velký a zda má jít i o informace o konkrétním pacientovi, nebo naopak půjde o nejnutnější údaje pro výkon státní správy v anonymizované podobě. Připojil bych se k tomu pohledu pana doktora Havlíčka, že nemůže jít o hromadění individuálních dat, ale že pro výkon státní správy stačí statistiky, přehledy a nějaká souhrnná čísla. Fakt, že stávající takzvaná elektronická preskripce není žádnou elektronickou preskripcí, je způsobeno právě tím, že nejde o nic jiného, než právě o pouhé hromadění dat a že i v dalších legislativních návrzích se ze strany Ústavu pro kontrolu léčiv chce, aby pokračovalo: aby pojišťovny do tohoto systému posílaly data o všech lékařích, o jejich odbornosti, o jejich smlouvách a každý měsíc je aktualizovaly. Toto ještě před nedávnem v návrzích bylo, nicméně nic se v nich nepsalo o tom, že by tato data mohla využívat pojišťovna a ty léky zaplatit, což je úplně absurdní. Otázku, zda se má dat hromadit více, nebo méně, musejí vyřešit politici. Co se týká odpovědnosti za danou informaci, za výsledek vyšetření, nebo za konkrétní výstup má vždy ten, kdo jej vytvořil, tedy ošetřující lékař. Je zcela lhostejné, zda je myslná informace na papíře, nebo elektronicky, jde o identifikaci jejího autora. S elektronickou informací se pouze mnohem lépe pracuje, takže riziko následné chyby nebo využití chybné informace je vyšší než u té papírové, která byla mnohem méně využitelná. To samozřejmě mění i riziko, kterému se vystavuje zdravotnický pracovník, a mění to i způsob jeho práce, protože ve chvíli, kdy sdílí informace o výsledku své léčby, o diagnostice apod., existuje mnohem větší riziko, že se zjistí, že tato informace je mylná. Z toho logicky plyne strach, že jí někdo chybně využije a bude to mít nějaký dopad. S tím je potřeba vyrovnat a diskusi najít další kontrolní mechanismy, které zajistí, že tato data budou minimálně dávány do relace s těmi ostatními informacemi a uživatele upozorní na fakt, že v daném případě zřejmě je nějaký problém, ať už jde o záměnu pacienta, záměnu medikace nebo něčeho jinak nestandardního.

MUDr. H. Cabrnochová: Byla bych ráda, aby role odborných společností zůstala v rovině diskuse o obsahu, nikoliv o formě elektronizace zdravotnictví. Nikdy se nebudu chtít vyjadřovat k tomu, kdo ten systém vlastní, zda jsou data dostatečně chráněná. Myslím, že je zde dost subjektů, které za toto budou zodpovídat, ať už jde o zdravotní pojišťovny či stát. Chápu, že zde role profesních organizací může být odlišná, protože musí odpovídat na otázky lékařů v této oblasti. Odborné společnosti tuto úlohu nemají. Určitě podporuji všechny systémy, které budou mít určitou variabilitu, možnost úprav a dodatečných změn stejně jako je tou v doporučených postupech: když nějaký vytvoříme, musíme ho nejpozději za pět let upravit. To znamená, že sdílení dat je třeba mít pouze v rovině krátkých informací a umožnit, aby modul měl nějaké přidané hodnoty, na kterých se shodujeme. Připravili jsme například expertní očkovací kalendář, kdy pacientovi může odcházet esemeskou upozornění na termín blížícího se očkování. Stane se nám, že u vakcíny proti HPV se najednou dozvíme, že musíme po pěti letech přeočkovávat – můžeme pak tohoto systému využít. Máme zde možnost publikovat percentilové grafy, které jsme do očkovacích průkazů nechtěli dávat jenom proto, že by byly dvakrát tak tlusté. Rozhodně tedy podporují, když systém bude mít z odborného hlediska nějaké přidané hodnoty. Byla bych strašně ráda, kdy by ta debata byla ukončena především v rovině, kdo je nositelem informace. Česká správa sociálního zabezpečení vybudovala vlastní modul pracovních neschopenek, který nefungují právě proto, že si tuto otázku na začátku nikdo nepoložil. Když jeden lékař vystaví neschopenku a ten druhý na to nemá možnost navázat, protože není ono médium, tedy pacient, který by mu to umožnil. To považuji za vyhozené prostředky, protože s tím nikdo v této podobě nemůže souhlasit. Za vyhozené prostředky jsem považovala i shromažďování dat na SÚKL právě proto, že k tomu neexistoval ani souhlas zdravotníků, ani pacientů. Otázku vlastnictví dat, tedy toho, co je umístěno na serveru, a fakt, že pacient je ten, kdo rozhoduje, považuji za klíčové. Neumím si představit, že by to mohl být někdo jiný.

doc. S. Býma: Obsah a forma spolu vždy souvisí a oktrojovat odbornou společnost, že se nemůže vyjádřit, jak se to dělá, je chybné. Forma může vést ke zničení naprosto skvělého obsahu, protože když bude nepřijatelná, půjde všechno do kytek. Bylo tu řečeno, že jsme měli možnost diskuse, což je pravda, ale když diskuse k ničemu nevede, tak z ní subjekty odcházejí. Zde jsou čtyři lidé, kteří se nezúčastnili dalších diskusí na VZP kvůli tomu, že nesouhlasili, jakým způsobem se postupuje. Velice bych přivítal další diskusi na ministerstvu, protože bez tohoto neutrálního prostředí se nepohneme dále. Názory mohou být správné, nebo chybné, neříkám, že jsme snědli veškerou moudrost, ale v každém případě musí být akceptovatelné a diskutující musí mít dojem, že jím řečené je aspoň trochu bráno v úvahu. Jednali jsme s ostatními zdravotními pojišťovnami, každá má svůj systém, některé nám připadají lepší a pružnější než ten zde zmiňovaný. Zde vidím úlohu ministerstav: musíme se někde sejít a domluvit na neutrální pozici.

prof. R. Prymula: Nejsem přítelem dlouhých, nekonečných diskusí, takže bych navrhoval, aby vzniklo jakési torzo systému. To znamená, aby se popsal a byl dán všem účastníkům, aby k němu následně uvedli výhrady, které jsou buď technického rázu a mají nějaké řešení, nebo ty, které v tuto chvíli vyřešit nelze a nad nimi by se potom diskutovalo dále, abychom se pohnuli k cíli.

Mgr. T. Staněk: Já bych poprosil, abychom se nevyhýbali diskusi a snažili se hledat na platformě Elektronické zdravotní knížky konsenzy a kompromisy, které by ve finále pomohly všem, protože 2,5 milionu pacientů, kteří jsou u nás, očekává, že bude jejich zdravotní knížky naplňovat daty a zjednodušíme jim pohyb celým systémem poskytování zdravotní péče. Za nás tedy požádám, ať se setkáváme a pokoušíme se hledat cesty, které budou prospěšné pro všechny.

RNDr. J. Loucký: Já bych se jenom vrátil k tomu, co zde říkal pan ředitel Horák o startovací pozici. Podle mne by bylo dobré mít naprosto přesný přehled o tom, jaké je připravenost a realita českého elektronického prostředí ve zdravotnictví. Možná to zní trochu obecně, ale možná byste byli překvapeni, jak jsou lékaři připraveni komunikovat, jaké používají software atakdále. A to může být velký problém.

MUDr. P. Neugebauer: Já bych se vrátil k dobrovolnosti – pokud bude ve vazbě na prospěšnost, tak v ní nevidím problém. Diskuse, která zde proběhla, nicméně ukazuje, že jde o různé kombinace: něco může být dobrovolné, ale něco musí být povinné. Nelze obecně říci, že vše bude jenom dobrovolné, nebo naopak vše povinné. Třeba emergentní data – a vyplývá to i ze zmiňované legislativy -, musí být povinná. Stejně tak jde o datové rozhraní, které se používá pro připojení na pojišťovny: abych nemusel přemýšlet, u které pojišťovny pacient je, měl jsem automatizovaný vstup do jejich systémů. Co se týká dobrovolnosti: možná je tu prostor pro otázky pojištění a připojištění. Moc se mi líbilo, co říkal pan profesor Prymula o červených zónách. To skutečně existuje, dokonce mohou být některá data jenom k nahlížení. Ve světě to je i tak, že jiný rozsah dat vidí zdravotní sestra a jiný lékař. Moc se mi líbila myšlenka, že data, která sdílím nebo někam posílám, jsou majetkem toho, kdo je vytvořil. To by mohlo zabránit, aby se data zneužívala, protože jakmile je někam předávám, tak když je definováno, že jsou moje, nemůže je bez mého svolení nikdo jiný používat. Stát navíc může definovat, co jsou agregovaná data, která mám povinnost sdělit do nějakého systému, aby s nimi mohlo být pracováno z hlediska epidemiologického apod. A dokud je systém postaven na svobodném výběru lékaře a zdravotnického zařízení, nechť si pacient vybere takové zdravotnické zařízení, které mu umožní, co chce. A nikoliv, že budeme říkat, že lékař má automaticky povinnost se do něčeho zapojit. Paradoxy týkající se povinnosti zazněly i od pana prezidenta Havlíčka, který říkal, že je pro povinné zapojení zdravotníků, ale zároveň uváděl, že systém musí být otevřený modifikacím, doplňování apod., takže povinnost se omezuje na nějakou výseč a zbytek zůstane dobrovolný. Jde tedy o kombinaci povinného a dobrovolného zapojení. A co se týká další diskuse, přikláním se k tomu, abychom se vyhnuli různým emocím, který s touto oblastí jsou spojeny, nechť ji zorganizuje ministerstvo. Jenom bych pana náměstka moc poprosil, aby to nedopadlo jako s meziresortním výborem pro e-health, který se sešel dvakrát, a jeho efektivita byla nulová.

MUDr. Z. Jojko: Mám k dispozici několik let zápisů komisí, o kterých tu byla řeč, a z nich mi vyplynulo to, co jsem říkal. Celá diskuse, jak tu byla vedená, mi svým způsobem dala za pravdu. Pan ředitel Horák diskusi rozdělil do tří levelů, nejspodnější rovinu označil jako technickou. Pokud by diskuse probíhaly tak, jak mají, řešily jsme dnes tu nejnižší úroveň a těmi vyššími jsme se vůbec nezabývali. Ale bylo to právě naopak: většina diskuse se týkala nejhornější úrovně. Cítím, že mi to dalo za pravdu: ať už bylo složení účastníků předchozích diskusí, není jejich výsledek takový, jaký by měl být. I počet lékařů účastnících se těchto systému – a to se týká i dalších zdravotních pojišťoven, dává za pravdu názoru, že to nebylo prodiskutováno tak, jak by mělo být. Z hlediska dobrovolnosti podepisuji to, co řekl pan doktor Neugebauer, z hlediska dalšího postupu souhlasím s panem docentem Býmou.

PharmDr. S. Havlíček: U elektronických receptů je otrocky překopírován recept papírový. To znamená, že software u lékaře – kdyby to náhodu někde fungovalo – rozhází medikaci osmi preparátů na čtyři recepty, systém v lékárně je pak sloučí do jednoho, aby vyhodnotil interakce, a pak to do pojišťovny zase posílá na čtyřech receptech. Aspoň jedna změna k lepšímu, která by mohla proběhnout: jedna návštěva pacienta by znamenala jednu kompletní medikaci na jednom elektronickém receptu. A ještě k hierarchii dat: i na evropské půdě probíhá pilotní projekt na stanovení kompetencí zdravotnických pracovníků s různou úrovní vstupu do zdravotnické dokumentace. V českém prostředí existuje analogie u advokátní komory, kdy advokát a koncipient mají různou úroveň v soudním řízení a jsou k tomu elektronické vstupní identifikátory. Určitě se žádné diskusi nebráním, jenom bych zopakoval, že podpoříme všechny funkcionality, které nám usnadní práci, zvýší bezpečnost pacienta a dají nám nějaký čas a prostor pro nějakou další konzultační činnost. To vše je hotové, je jen potřeba, aby někdo vstal a řekl: jdeme do toho.

MUDr. V. Šmatlák: Připojil bych se k tomu, co říkal pan docent Býma a kolegové Neugebauer a Jojko. Především je potřeba přenést diskusi na opravdu neutrální půdu a startovací výstřel musí udělat pan náměstek, o tom není pochyb. Jistě mu budeme pomáhat kritikou i konstruktivní prací. Základní chybou dnešní diskuse je nepřítomnost ostatních zdravotních pojišťoven. Nechci se v žádném případě nijak dotknout IZIPu, tedy jeho obsahu – jeho financování je problém, který se dotýká nás všech –, ale měli tu být i ostatní. Abychom se vůbec k něčemu dostali, musí systém začít velice jednoduše, uživatelsky komfortně, samozřejmě by měl být stanoven nějaký jednotný protokol, co to vlastně budeme sbírat, jaká data budeme potřebovat a jednotné rozhraní. IZIP ani jedno z toho nesplňuje. Není použitelný pro všechny pacienty a to mne jako lékaře zajímá. Můj pacient, ať je z kterékoliv pojišťovny, musí mít jednotný přístup k informacím a stejně tak by s jeho informacemi mělo být nakládáno.

MUDr. M. Cabrnoch: Jako jeden z jeho autorů musím říci, že systém IZIP je nejdál ze všech v Evropské unii, o tom není sporu. Byl jsem u celé řady systémových projektů: v roce 1991 jsme zaváděli první informační síť u nás v nemocnici v Kolíně, zaváděli jsme s celou řadou z vás seznam zdravotních výkonů, zaváděli jsme kombinované kapitačně výkonové platby, zavádíme Elektronické zdravotní knížky a s panem náměstkem Schlangerem zavádíme dlouhodobou péči. A chtěl bych se podělit o svoji zkušenost, která mne naplňuje velkým klidem: kolem každé z těchto systémových změn byla naprosto stejná diskuse. Souhlasím s panem profesorem Prymulou, že je potřeba někdy tu diskusi uzavřít a konat. Shodnu se s panem doktorem Šmatlákem, že kdybychom diskuse o kapitaci neskončili, tak ještě dnes probíráme, jak musí být ještě dokonalejší. Kdyby seznam výkonů ministr Stránský na můj nátlak nepodepsal, tak dodnes diskutujeme o tom, že každý výkon měl být jinak nastavený. Stejně tak, kdybyste chtěli vytvořit ideální auto, budeme o tom mluvit ne dvacet, ale sto let a zatím budeme jezdit s koňmi. Čest tomu, že diskuse pokračuje, ale také čest tomu, kdo rozhodne. Velmi přivítám, když bude diskuse pokračovat na ministerstvu zdravotnictví, na druhou stranu musí probíhat na různých úrovních, protože to tak v občanské společnosti má být: bude diskutovat IZIP se svými partnery i oponenty. VZP se svými partnery o svých projektech, budeme na půdě e-health fóra pokračovat v organizování dalších seminářů a vzdělávacích programů. A když se přidá ministerstvo, bude to jen dobře. A vůbec se neděsme toho, že nikdy nedojdeme k žádnému společnému jednotnému názoru. Ale dáme na stůl relevantní argumenty, každá strana má právo říci své přání. A na konci musí někdo přijít a rozhodnout. IZIP rozhodl před lety, že něco bude dělat, s rizikem, že za to bude kritizován. VZP rozhodla, že něco bude dělat, a teď pan náměstek něco rozhodne a vsadím se, že bude kritizován úplně všemi z nás.

RNDr. J. Schlanger: Něco bude řešit zákon o zdravotních službách a vyhlášky, které mají vyjít v květnu. Co se ale týká zdravotnické dokumentace a jejím sdílení, moji předchůdci v tom neudělali vůbec nic. A jediný materiál k e-health, který má jít do vlády, je zrušení meziresortního výboru. Čekám, kdy vláda konečně některá svá programová prohlášení rozprostřela i mimo oblast ministerstva zdravotnictví, protože jde i otázku e-govermentu, penězích atd. Času je velmi málo, ale pokud to chceme vyhrát, musíme jet jako pásové vozidlo a nezastavit se. Napadlo mne udělat několik skupinek lidí, kteří by byli u některých projektů jako jakýsi projektový board a hlídali, aby projekt neujel k nějakému technicistnímu řešení a k tomu, aby někdo vyhrál a někdo prohrál.