Zdravotnické noviny

Příspěvky do diskuse zveřejněné v ZN č. 2/2010 – v rozšířeném množství a nekráceném znění. 

RNDr. Libor Judas, Ph.D., předseda České společnosti fyziků v medicíně:
Bezpečnostní skenery mohou využívat buď rentgenové (tedy ionizující) záření nebo jiné fyzikální jevy. V této odpovědi se budeme věnovat pouze rentgenovým skenerům.
Dávka záření
U rentgenových skenerů můžeme rozlišit dvě podskupiny: 1) přístroje vytvářející obraz na základě odrazu rentgenových paprsků od zkoumaného objektu (tedy od cestujícího); 2) přístroje vytvářející obraz na základě průchodu rentgenových paprsků zkoumaným objektem (cestujícím).
Přístroje první skupiny pracují s naprosto zanedbatelným množstvím rentgenového záření – radiační zátěž cestujícího činí řádově setiny mikroSievertu (setiny μSv). Pokud bychom měli tuto radiační zátěž s něčím srovnat, pak odpovídá například dávce, kterou cestující v letadle obdrží z kosmického záření za půl minuty letu. Tyto přístroje mohou zobrazit předměty ukryté pod oděvem, nezobrazí ale například vnitřek tělních dutin.
Přístroje druhé skupiny „vidí“ i pod povrch těla a mohou tedy odhalit i předměty ukryté uvnitř těla. Typická radiační zátěž prozařované osoby je zde řádu jednotek μSv. Použijeme-li stejné porovnání jako v předchozím případě, pak dávka z tohoto skeneru přibližně odpovídá dávce z kosmického záření za hodinu letu.
Výše uvedené údaje platí samozřejmě za předpokladu, že rentgenový skener je správně udržován a je používán předepsaným způsobem.
Porovnání s rentgenovým vyšetřením u lékaře
U obou typů skenerů obdrží cestující dávku mnohem nižší, než jsou dávky používané při rentgenových vyšetřeních v rámci zdravotní péče (rentgenová a CT vyšetření). Při rentgenovém vyšetření potřebuje lékař získat velmi detailní obraz snímkované oblasti s vysokým rozlišením detailů (často zlomky milimetru), na rozdíl od bezpečnostních skenerů, kde postačuje poměrně „hrubý“ snímek. Ke zhotovení jemného rentgenového snímku (tedy k získání většího množství informace) je zapotřebí použít většího množství záření, pro hrubý snímek bezpečnostního skeneru (= mnohokrát menší množství dat) postačuje mnohokrát menší množství záření.
Účinky malých dávek záření
Otázka škodlivosti velmi malých dávek záření je tématem rozsáhlých epidemiologických studií (viz např. [4]. Hledání odpovědi na tuto otázku je velmi složité ze dvou principiálních důvodů.
1) Všechny živé organismy na Zemi jsou (a vždy byly) trvale vystaveny malým dávkám ionizujícího záření z přírodního pozadí (typická radiační zátěž z přírodního pozadí v ČR je 2-3 mSv/rok). Je tedy nemožné uskutečnit studii, ve které bude jedna skupina subjektů ozařována velmi malou dávkou záření a druhá bude neozářená, a to proto, že malými dávkami jsme trvale ozařováni všichni.
2) Existují pouze dva možné závažné účinky malých dávek ionizujícího záření: indukce nádorů (projeví se u ozářeného organismu) a poškození pohlavních buněk (projeví se až v další generaci vrozenou vadou). Oba tyto jevy (nádory, vrozené vady) se ale přirozeně vyskytují v lidské populaci. Účinek velmi malých dávek záření (méně než 1 mSv) je pak prakticky nemožné studovat, protože očekávané zvýšení výskytu těchto nežádoucích účinků při velmi malých dávkách záření je mnohem menší než náhodné fluktuace a časové změny přirozeného výskytu těchto jevů.
V duchu „principu předběžné opatrnosti“ je mezi odborníky přijímán předpoklad, že i velmi malé dávky ionizujícího záření mohou zvýšit frekvenci výskytu nádorů a vrozených vad (hypotéza lineárního bezprahového účinku). Pro oblast velmi malých dávek ale neexistují (a nejspíše v principu ani nemohou být získána ) data, která by tuto hypotézu potvrdila či vyvrátila.
Legislativní aspekty
I když je dávka záření u bezpečnostních skenerů naprosto zanedbatelná (u prvního typu) nebo velmi malá (u druhého typu), jsou tyto skenery založeny na využití rentgenového záření a vztahuje se na ně proto příslušná legislativa [1,2]. Stejně jako u většiny jiných zdrojů ionizujícího záření musí být použití těchto skenerů schváleno Státním úřadem pro jadernou bezpečnost (SÚJB). SÚJB při svém rozhodování posoudí, zda jsou splněny základní principy radiační ochrany (tedy princip zdůvodnění, princip optimalizace a zásada dodržení limitů dávek), a to jak pro cestující, tak pro obsluhu přístroje. Na základě tohoto posouzení rozhodne SÚJB o udělení/neudělení povolení k používání zdroje záření. Při aplikaci principu zdůvodnění mohou být kromě fyzikálních a technických vlastností zdroje zváženy i jiné důležité faktory, například aspekty eticko-psychologické nebo možnost využití jiných metod k dosažení zamýšleného cíle.
Literatura:
1.Zákon č. 18/1997 Sb. (atomový zákon) v platném znění (dostupný na www.sujb.cz)
2.Vyhláška č. 307/2002 Sb. (vyhláška SÚJB o radiační ochraně) v platném znění
(dostupná na www.sujb.cz)
3.Screening of Humans for Security Purposes Using Ionizing Radiation Scanning Systems. Report by National Council on Radiation Protection and Measurements
(http://i.i.com.com/cnwk.1d/i/ne/pdfs/SC_1_12_Rep_x_ray_SecurityScreening1.pdf?tag=mncol;txt)
4.Health Risks from Exposure to Low Levels of Ionizing Radiation. http://www.nap.edu/openbook.php?isbn=030909156X

Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc., přednosta Radiodiagnostické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze:
Existuje několik systémů celotělových skenerů, nicméně většina přístrojů toho typu používá ionizující (rentgenové záření). Dávka záření je velmi malá, není však možné říci, že jsou přístroje bez rizika. Záření zde sice nemůže při překročení určité dávky přímo poškodit lidský organismus, ale účinky jsou tzv. stochastické. To zjednodušeně znamená, že čím větší dávka, tím se zvyšuje riziko vzniku nádorů a genetického poškození buněk U lékařského ozáření platí jedno základní pravidlo - přínos musí podstatně převažovat nad újmou a dávka musí být tak nízká, jak je to jen (z hlediska výpovědní hodnoty vyšetření) možné.
U celotělových skenerů nejde o lékařské ozáření, ale o využití techniky pro zvýšení bezpečnosti pasažérů na letištích. Zásadní je zjistit, zda není možné podobných výsledků dosáhnout jinými, třeba i nákladnějšími prostředky, bez rizika ozáření. Je dobré, že o tak závažném rozhodnutí použití skenerů bude rozhodovat vláda. Doufám, že bude respektovat odborné argumenty Státního úřadu pro jadernou bezpečnost a nepodlehne případným tlakům výrobců a dodavatelů skenerů.

Prof. Ing. Tomáš Čechák, CSc., vedoucí Katedry dozimetrie a ionizujícího záření FJFI ČVUT v Praze:
Dávka záření, kterou dostane cestující při jedné kontrole rentgenovým skenerem je velmi nízká, méně než 10uSv ( mikrosievert) . V literatuře se udávají hodnoty 0,1 - 10uSv. Pro srovnání, průměrná dávka při jednoduchém vyšetření plic se udává od 20 do 200 uSv, přírodní pozadí v České republice se pohybuje kolem 2- 3 mSv za rok a na zeměkouli jsou místa, kde je přírodní pozadí i 100 krát vyšší. Na přírodním pozadí se podílí dávka od radonu a jeho dceřiných produktů, dávka od kosmického záření, dávka od radionuklidů v zemské kůře, dávka od radionuklidů, které máme obsaženy v těle, např. 40K, atd. Dávku od pozadí můžeme snížit, ale nikdy jí nemůžeme zcela odstranit. V porovnání s dávkou od přírodního pozadí je tedy dávka od eventuální kontroly skenerem velmi nízká a nízké je i přídavné riziko, které by mohlo aplikované ionizující záření způsobit.
Postoj předsedkyně SÚJB Dany Drábové je založen na skutečnosti, že použití skenerů jako zdroje ionizujícího záření jednak není zcela zdůvodněno, existují alternativní postupy, jednak bude znamenat precendents. Před několika lety jsem byl v Madridu na nádraží Atocha kontrolován při nástupu do vlaku stejně jako na letišti. Zavedeme scannery na nádražích, při nástupu do metra (vlaky metra mohou být pro teroristy velmi lákavý cíl) nebo třeba do veřejných budov? A jak důkladné mají tyto kontroly být? Dosud docházelo k záměrnému ozáření osob pouze v lékařství a bylo na lékaři, aby posoudil, zda je ozáření pro vyšetřovanou nebo léčenou osobu přínosné. Mohu připomenout diskuse, které se vedou při použití některých screningových vyšetření.
Domnívám se, že diskutovaný případ je typická situace, kde je nutno hodnotit, jak společnost (vláda) vnímá existující riziko a jaká omezení a prostředky považuje za adekvátní k jeho eventuálnímu snížení. Osobně si myslím, že postoj SÚJB je zcela pochopitelný.

Prof. MUDr. Vlastimil Válek, CSc., MBA, přednosta Radiologické kliniky LF MU a FN Brno:
Protože nejsem radiologický fyzik, mohu nabídnout svůj názor radiologa. Z tohoto pohledu je bezpečnostní sken pro běžného pasažéra, který letí třikrát, čtyřikrát do roka, naprosto nevýznamný ve srovnání s CT vyšetřením apod. Pro pracovníky firem, kteří služebně absolvují řádově stovky letů za rok, to je problém. Pro zaměstnance, kteří procházejí rámem několikrát denně, to může být dokonce velký problém. A pak je tu i malá skupina lidí s chromozomální aberací, kteří mohou být na záření citliví až o několik řádů více než většinová populace.
Můj populárně odborný názor by tedy zněl: celotělové skenery jsou další zdroj záření – a každý další zdroj záření, pokud jeho využití není dostatečně zdůvodněno, představuje problém. Obecně by se lidé měli vystavovat záření co nejméně – lhostejno zda slunečnímu, nebo ionizujícímu...

Stanovisko Státního úřadu pro jadernou bezpečnost
k instalaci a používání "bezpečnostních rentgenů" pro účely kontroly osob:
Rentgenové přístroje pro účely bezpečnostní kontroly osob jsou předmětem odborných diskusí již po mnoho let a dosud nebyl k jejich používání nikde zakotven jednotný mezinárodně uznávaný názor a postup. Z hlediska radiační ochrany se jedná o expozici obyvatelstva ionizujícímu záření. Základní principy radiační ochrany vyžadují, aby jakákoliv expozice, tedy jakékoliv zavedení nového zdroje ionizujícího záření do praxe, bylo zdůvodněno čistým přínosem pro společnost nebo jednotlivce. Zdůvodnění používání zdroje ionizujícího záření spočívá také v tom, že je prokázána neexistence metody umožňující dosažení srovnatelného účelu a nevyužívající ionizujícího záření. Pokud je toto zdůvodnění provedeno s kladným výsledkem, je dále požadována optimalizace radiační ochrany a dodržování legislativně stanovených limitů pro různé skupiny osob. K záměrnému ozáření osob dochází v současné době pouze při použití zdrojů ionizujícího záření v lékařství, kde přináší prokazatelný přínos pro vyšetřovanou nebo léčenou osobu, ale i tam je doporučováno využít alternativní metody bez použití ionizujícího záření v co nejvyšší možné míře.

Vzhledem k tomu, že podle současných mezinárodních doporučení (viz např. Doporučení ICRP č. 103/2007) není možné vyloučit negativní účinek záření na zdraví člověka ani u velmi malých dávek (závislost tzv. stochastických účinků na dávce je lineární a bezprahová), je třeba, aby i takové ozáření podléhalo stanoveným pravidlům radiační ochrany. Navíc i proto, že se jedná o ozáření velké skupiny osob, všech věkových skupin a obou pohlaví (tedy i žen v reprodukčním věku a event. těhotných).

V současné době není stále i přes snahu zainteresovaných mezinárodních organizací k dispozici jednotné doporučení, jak postupovat při schvalování a používání přístrojů pro bezpečnostní kontrolu osob (v současné době se připravuje norma IEC týkající se technických požadavků na tato zařízení). Každá země a její státní orgány musí tedy zaujmout vlastní stanovisko a přístup a regulovat používání těchto zařízení v souladu se svými platnými právními předpisy.

V roce 2008 se objevil ze strany Evropské komise (EK) návrh na zařazení bezpečnostních skenerů osob do standardního vybavení evropských letišť. Tento návrh vyvolal velmi bouřlivé reakce (často negativní) ze strany mnoha členských zemí vyjádřené ústy jejich poslanců v Evropském parlamentu. Reakce byla vyvolaná zejména proto, že členské země EU nikdo o tomto záměru předem neinformoval a problematiku s nimi nediskutoval. Mnoho členských zemí vidí při zavádění bezpečnostních skenerů stále mnoho nevyřešených a nezodpovězených otázek – zejména se jedná o nevyjasněné potenciální zdravotní účinky při používání těchto zařízení a je zde také mnoho závažných otázek vztažených k etice, ochraně lidských práv a ochraně osobnosti vzhledem k tomu, že tato zařízení odhalují při kontrole intimní detaily kontrolovaných osob. Výsledkem této reakce bylo pozastavení realizace návrhu a vyvolání veřejné diskuse k danému tématu. Byl vytvořen dotazník, jehož cílem bylo shromáždění všech relevantních názorů k používání bezpečnostních skenerů osob v civilní letecké dopravě. Otázky se týkaly technických, praktických, zdravotních, etických a dalších aspektů daného problému. Předmětem diskuse byly i přístroje využívající jiné záření než ionizující (tepelné, vysokofrekvenční).

SÚJB zaslal své vyjádření k dané problematice s uvedením závěru, že pokud existuje alternativní metoda nevyužívající ionizující záření a poskytující srovnatelnou informaci použitelnou v rámci kontroly osob prováděné pro zvýšení bezpečnosti letecké dopravy, pak je nutno považovat použití rentgenového přístroje pro tyto účely za nezdůvodněné.

Již před několika lety SÚJB zahájil interní diskusi na téma zdůvodnitelnosti použití rentgenového záření pro účely bezpečnostních kontrol osob, a ta vedla k závěru, že tyto rentgeny budou podléhat regulaci ze strany SÚJB, a jsou tedy klasifikovány jako jednoduché zdroje. SÚJB také oslovil v této věci Ministerstvo zdravotnictví, Ministerstvo vnitra, Ministerstvo dopravy, Úřad pro ochranu osobních údajů a Úřad pro civilní letectví za účelem společné diskuse k tématu a stanovení jednotného postupu.

Dne 6.2.2009 se na základě výzvy SÚJB uskutečnilo jednání za přítomnosti představitelů Ministerstva dopravy, Úřadu pro ochranu osobních údajů (ÚOOÚ) a Úřadu pro civilní letectví (ÚCL). Problematika byla velmi detailně prodiskutována a byly vyjasněny kompetence jednotlivých orgánů státní správy v této oblasti.

Ministerstvo dopravy přispělo k vyjasnění situace informací o tom, že v současné době nelze tyto bezpečnostní systémy instalovat na letištích bez souhlasného vyjádření Evropské komise, pak ale pouze ve zkušebním režimu na dobu určitou. Dodržování tohoto režimu potom podléhá kontrole Komise. K tomu, aby toto povolení mohlo být vydáno je však nutné splnit všechny podmínky vyplývající z národní legislativy. Případný žadatel v České republice by se tedy musel prokázat povolením SÚJB k používání zdroje ionizujícího záření, osvědčením o technické způsobilosti bezpečnostních zařízení vydané ÚCL a konečným kladným vyjádřením Ministerstva dopravy. Dále je také samozřejmě nutné prokázat vhodnost daného letiště pro tento zkušební provoz – tzn. dostatek prostoru pro instalaci zařízení, neomezení dosavadního pohybu osob, atd…
Zástupci ÚOOÚ v diskusi uvedli, že jejich kompetence se dotýká pouze nakládání s osobními a citlivými údaji – tzn. zejména jejich uchovávání, ale např. i jejich přesun pomocí dálkového přenosu dat – což může u některých systémů nastat. ÚOOÚ necítí kompetenci se vyjadřovat k problematice pořizování snímků tímto způsobem kontrolovaných osob a k etickým problémům nebo k problémům ochrany lidských práv s tím spojených. Zástupci ovšem také informovali o plánovaném společném jednání ÚOOÚ jednotlivých členských zemí v průběhu února 2009 a uvedli, že na pořadu jednání je i tato problematika. V době jednání však nebyli schopni uvést, v jakém duchu se jednání bude odehrávat a zda bude přijato nějaké společné stanovisko specificky k této problematice.
Zástupci SÚJB informovali přítomné zástupce zúčastněných státních institucí o svém dosavadním postupu v této věci. Doposud SÚJB vydal 4 povolení k distribuci těchto přístrojů s tím, že v každém povolení je uvedena již zmíněna klasifikace zdroje jako jednoduchý a uvedena podmínka zavazující distributora informovat případné zájemce o používání, že tento přístroj podléhá povolení SÚJB a že bude vyžadováno zejména detailní zdůvodnění použití přístroje pro dané účely.
SÚJB při jednání uvedl, že bude při posuzování žádosti brát v úvahu především, zda použití rentgenového zařízení za účelem bezpečnostní kontroly osob bude pro konkrétní podmínky zdůvodněno.
Pro toto zdůvodněné použití pak bude dále brát v úvahu zda:
■ bude zaměřeno cíleně pouze na vybrané (podezřelé) osoby,
■ bude stanoven věkový limit takto kontrolovaných osob,
■ je prováděna evidence kontrolovaných osob a jakým způsobem,
■ pro konkrétní účel použití bude činnost optimalizována jak vzhledem k radiačním pracovníkům obsluhujícím rtg zařízení, tak pro kontrolované osoby
■ nebudou překročeny limity ozáření pro tyto osoby stanovené ve vyhlášce č. 307/2002 Sb., ve znění pozdějších předpisů;
■ kontrolované osoby budou uživatelem informovány (příp. prokazatelně s ohledem na podmínky používání) o:
- dávce záření, kterou kontrolovaná osoba při jedné kontrole na daném konkrétním rtg zařízení obdrží,
- použitém způsobu provádění kontroly pomocí rentgenového záření a též o radiačním riziku s kontrolou spojeném,
- celkové dávce záření, kterou může jedna osoba při daném způsobu kontroly obdržet v jednom roce.
Kontrolovaná osoba musí mít také možnost tuto kontrolu odmítnout a podrobit se kontrole alternativní metodou – např. osobní prohlídce. Tato podmínka je zatím zakotvena v návrzích některých relevantních mezinárodních doporučení a samozřejmě přispívá ke zpochybnění významu této kontroly – navíc jsou-li vzata v úvahu i další omezení věková (pravděpodobně osoby pouze starší 18 let) a ve vztahu k pohlaví (pouze muži za účelem preventivní ochrany těhotných žen).

Nicméně SÚJB bude každé jednotlivé případy dané aplikace posuzovat z výše uvedených hledisek. SÚJB bude vždy u každého konkrétního rentgenového zařízení požadovat, aby bylo bezpečné (dle § 23 výše uvedeného zákona typově schválené) a aby z pohledu radiační ochrany jeho vlastnosti a parametry jeho budoucí uživatel doložil za účelem posouzení dávek, které pro konkrétní zdůvodněné použití obdrží jak osoby při kontrole, tak i v jeho okolí. Takže SÚJB projedná s každým budoucím uživatelem, který se na něj předběžně před zakoupením přístroje obrátí, konkrétní účel a rozsah používání, možné podmínky používání atd.

Dávky, které obdrží osoby při jedné kontrole, jsou dávky získané v neprospěch jejich zdraví - efektivní dávka se pohybuje od 0,1 do 10 μSv na kontrolu (v závislosti na použitém principu prozařování). Pro srovnání: tato dávka představuje přibližně 1 až 100 % dávky obdržené během hodiny letu v obvyklé cestovní výšce; 0,5 až 50% dávky obdržené při jednom běžném rentgenovém vyšetření hrudníku a je zhruba stejná jako dávka z výpustí dobře provozované jaderné elektrárny, kterou by člověk obdržel, kdyby se celý rok zdržoval těsně za jejím plotem. Z hlediska radiační ochrany se samozřejmě jedná o dávky velmi malé. Nelze ale hovořit o dávce zanedbatelné, pokud bude u některých jednotlivců docházet k opakovaným expozicím, což není nereálný předpoklad vzhledem k různým teroristickým hrozbám na různých místech, a tedy možnosti masivnějšího zavádění tohoto způsobu kontroly do života společnosti. SÚJB bude rozhodovat vždy při používání těchto kontrolních zařízení pouze ze svého pohledu, tedy z hlediska radiační ochrany a na základě platných právních předpisů.

Účastníci diskuse byli také seznámeni formou prezentace s alternativními systémy sloužícími k bezpečnostní kontrole osob na letištích a využívající buď pasivní detekce záření vyzařovaného lidským tělem, nebo aktivní ozáření kontrolované osoby vysokofrekvenčním zářením a následnou detekcí zpětně rozptýleného záření. Diskuse se týkala pouze přístrojů zajišťujících bezpečnostní kontrolu povrchu těla osob. Všichni zúčastnění se shodli na tom, že lze tyto systémy pro daný účel považovat za dostatečnou alternativu rentgenového zařízení.

V závěru diskuse se účastníci jednání shodli na tom, že v současné době se nelze při vyjádření k této problematice opřít o jednoznačné stanovisko ať už na evropské, nebo mezinárodní úrovni. Jeví se jako logické vyčkat vyhodnocení veřejné diskuse organizované EK k této problematice.

SÚJB ústy svých zástupců vyjádřil názor, že s ohledem na existující alternativní metody nevyužívající ionizující záření pro bezpečnostní kontrolu osob na letištích v současné době hodnotí tento způsob použití zdrojů ionizujícího záření jako nezdůvodněný a takto se bude k případným žádostem také vyjadřovat.