Zdravotnické noviny

Kráčí péče o psychiatricky nemocné v ČR vstříc vyspělé Evropě?
Od května letošního roku se na internetových stránkách Psychiatrické společnosti ČLS JEP mohou odborníci i další zájemci seznámit s revidovanou koncepcí oboru psychiatrie. Materiál, zdá se, budí více vášní, než by se na expertní disputaci slušelo. Zdravotnické noviny se proto rozhodly poskytnout prostor jak souhlasící většině, tak oponující menšině, a přenést tak diskuzi částečně i na své stránky – pro dobro věci.

Platnou verzi Koncepce oboru psychiatrie lze stáhnout ZDE.
www.ceskapsychiatrie.cz

NE:

Paralelní financování neredukovaného počtu lůžek a komunitních služeb není životaschopné
Zdálo by se, že revidovaná koncepce načrtne konkrétní kroky, které pak -bude Psychiatrická společnost ČLS JEP prosazovat navzdory lhostejnosti většiny veřejnosti, nezájmu politiků i stigmatizaci psychiatrie. Co jiného bychom měli čekat od zásadního dokumentu, který vypracovala odborná společnost, aby zaštítila vysokou profesionální úroveň poskytované psychiatrické péče a současně co nejvíce pomohla lidem s duševní chorobou?
Jelikož jsem kdysi stál u zrodu koncepce, dovolím si připomenout některá fakta. V roce 1992 vytvořilo několik psychoodborníků neoficiální skupinu pro transformaci psychiatrie. Její členové pocházeli z ambulantní, komunitní i lůžkové sféry. Hnacím motorem bylo Centrum pro rozvoj péče o duševní zdraví pod vedením MUDr. Jana Pfeiffera. Užší jádro této skupiny si přizvalo ku pomoci přední odborníky dílčích psychiatrických oblastí. V září 1995 byla tato „under-groundová“ skupina oficiálně ustavena výborem Psychiatrické společnosti (PS) jako komise pro vypracování návrhu koncepce oboru psychiatrie.
Návrh koncepce byl v roce 2000 přijat PS jako její oficiální dokument, o dva roky později přijala koncepci za svou odborná rada MZ ČR, v roce 2004 vznikla na ministerstvu komise pro implementaci koncepce oboru psychiatrie, ale ani v následujících letech se nic -reálně nezměnilo. Komisi pro implementaci koncepce nakonec ministr Julínek rozpustil a zhruba v téže době založila PS komisi pro revizi koncepce.

Dlouhá cesta od téhož k témuž
Prvotním motivem pro vytvoření koncepce oboru psychiatrie v devadesátých letech minulého století byl neuspokojivý stav péče o duševně nemocné. Tehdy, stejně jako dnes, byla hlavním nedostatkem nevyhovující ambulantní, komunitní a lůžková psychiatrická péče zděděná z předchozího období. Za dvacet let se na nevyhovující struktuře péče téměř nic nezměnilo. Naprostá většina pacientů se léčí v psychiatrických léčebnách, komunitní péče je stále v plenkách. Potvrzuje to i revidovaná verze koncepce, byť, jak její autoři píšou, „komunitní péče je od poloviny 20. století dominantním trendem v řadě vyspělých zemí a je spojena s tzv. deinstitucionalizací, sledující redukci velkých psychiatrických nemocnic, a jejich náhradou službami komunitními. (…) Přesun těžiště poskytování péče z velkých psychiatrických institucí do péče komunitního typu je trendem Evropského společenství a je vyjádřen v dokumentech, ke kterým se Česká republika připojila: Deklarace o duševním zdraví a Akční plán duševního zdraví pro Evropu (2005) a Zelená kniha Komise evropských společenství (2005),“ stojí v revidované koncepci. Mohla zde být uvedena i Úmluva o právech osob se zdravotním postižením, která v článku 25 stanoví, že signatářské státy „poskytují zdravotní služby pokud možno co nejblíže místu bydliště dané osoby“, což je leitmotiv komunitní péče. Tento dokument však Poslanecká sněmovna schválila teprve 19. června 2009 a do sbírky zákonů se dostane až s podpisem prezidenta republiky.
Ze zkušeností okolních evropských států víme, že hlavní ideou procesu deinstitucionalizace psychiatrické lůžkové péče je rozvoj komunitních služeb a posléze postupná redukce počtu lůžek ve velkých psychiat-rických zařízeních, případně i redukce počtu těchto zařízení. V kapitole věnované akutní a následné lůžkové psychiatrické péči je precizně rozpracováno optimální technické a personální vybavení, bohužel zde postrádám jakýkoliv nástin vývoje počtu psychiatrických lůžek v následujících letech či desetiletích. Přitom už v roce 2005 psal prof. MUDr. Cyril Höschl v materiálu, který hodnotil tehdy platnou verzi koncepce, že v ní zcela chybějí návrhy transformačních kroků a jen obecně vytyčuje návrhy pro zlepšení dosavadní organizace odborných služeb. „Přestože tyto návrhy jsou na obecné úrovni v souladu s celoevropskými trendy v transformaci psychiatrické péče, slovo ,komunitní‘ se v celém textu prakticky nevyskytuje a cudně se skrývá za pojmy jako ,domácí péče‘, ,intermediární péče‘, ,chráněné dílny‘ a podobně. Takto formulovaná koncepce je vlastně pouhým popisem současného stavu s nejasně vyjádřenou ochotou vzdát se jeho zakonzervování,“ konstatoval před čtyřmi lety profesor Höschl.

Koncepce postrádá načasování jednotlivých kroků
Dnešní, revidovaná koncepce se slovu „komunitní“ sice nevyhýbá, zato však jasně vyjadřuje faktickou neochotu vzdát se zakonzervování současného stavu. Před postupnou deinstitucionalizací dává totiž přednost modelu vyvážené péče. „V novějším konceptu tzv. vyvážené péče (balanced care) jde o integrační pojetí, ve kterém jsou do systému péče zapojeni praktičtí lékaři, specializované ambulantní psychiatrické služby a týmy, psychiatrická oddělení všeobecných nemocnic, včetně alternativ akutní lůžkové péče, jako jsou krizové služby a denní stacionáře,“ uvádějí autoři revize.
Zdá se, že podstatou tohoto modelu je ponechání stávající lůžkové kapacity a zároveň budování komunitních služeb. Znamenalo by to, že se musejí najít peníze na paralelní financování jak neredukovaného počtu lůžek, tak nových komunitních zařízení. V poslední části revidované koncepce jsou – zjevně ve snaze obhájit tento iracionální model – do medicínské psychiatrické péče zahrnuty i takové typické komunitní služby jako zařízení na podporu práce a bydlení nebo zařízení pro podporu v oblasti volného času. Z toho, že dokument naprosto postrádá jakékoliv nastínění a načasování plánovaných kroků, je patrné, že autoři revize s tím, že by se koncepce „vyvážené péče“ mohla někdy realizovat, vůbec nepočítají.

Ambulantní péče neunese přidělenou roli
V pasáži o ambulantní péči je ambulantní psychiatr popisován jako koordinátor poskytované péče, je průvodcem pacienta v systému psychiatrických služeb i následných zdravotně-sociálních služeb. Na závěr je konstatováno, že psychiatrická péče musí být bezbariérová, nízkoprahová.
Uvedená vize je v našich podmínkách naprosto ne-realizovatelná. Současné psychiatrické ambulance -nemohou mít charakter nízkoprahových zařízení, a to vzhledem k následujícím faktům: Pacient je do psychiatrické ambulance ve většině případů odesílán jiným odborníkem s doporučením, v jehož podtextu zní „je to blázen“. Vchází do přeplněné čekárny a zhruba po jedné až dvou hodinách čekání je přijat psy-chiatrem v bílém plášti. Psychiatrické vyšetření trvající zpravidla 15 až 20 minut je často omezeno na pouhé detekování psychiatrických příznaků, naordinování vhodného psychofarmaka a preskripci receptu. Průměrný ambulantní psychiatr funguje jako solitér minimálně komunikující s okolními zařízeními komunitního typu. Oproti stavu před rokem 1989 jeho ordinace často není vybavena ani zdravotní sestrou, natož pak sociální pracovnicí (s ohledem na finanční úspory). Do kategorie zaniklých samozřejmostí bohužel patří i návštěvní služba pacientů v terénu.
Vzhledem k tomu, že vyjma nespokojenosti s pře-plněnými ordinacemi jsem se v poslední dekádě nesetkal se stížnostmi ambulantních psychiatrů, usuzuji, že také jim stávající systém psychiatrické péče vyhovuje. Nejsem si ovšem jist, zda vyhovuje i pacientům a jejich blízkým.

MUDr. Martin Jarolímek,
Denní psychiatrické sanatorium Ondřejov

ANO:

Vyvážený model péče pomůže investicím a umožní i deinstitucionalizaci psychiatrie
Doktor Martin Jarolímek napadl „Revizi koncepce oboru psychiatrie 2008“ v poslední době opakovaně. Vytěsňuje tak skutečnost, že je v podstatě jejím významným spoluautorem. Dva roky měl návrh revize koncepce k připomínkám na internetu, osobně se účastnil jejího předložení sjezdu Psy-chiatrické společnosti ČLS JEP v červnu 2008 a byl přítomen i panelové diskuzi k revizi koncepce v červnu tohoto roku. Nevyužil ani jednu z výše uvedených možností k její zásadnější kritice. Protože jsem kritiku z jeho strany očekával, pamatuji si oba příspěvky, se kterými vystoupil v diskuzi z pléna na uvedených akcích. Příspěvky obsahovaly vlastní historickou účast při tvorbě koncepce v devadesátých letech a dále spíše technické připomínky, které vyplývaly z jeho neúplné znalosti textu.
Také tentokrát místo věcné polemiky začíná obvyklým historizujícím přehledem, zopakuje základní dokumenty EU vázané na problematiku duševního zdraví, ke kterým se Česká republika přihlásila a skutečně dosud neudělala rozhodující kroky k jejich naplňování.
V oblasti psychiatrických lůžek pravděpodobně přeskočil odstavec o doporučeném počtu lůžek a předpokladu jejich snižování v návaznosti 
na rozvoj ambulantních a komunitních služeb. -Nerozumím zpochybňování modelu vyvážené péče a jeho dávání do protikladu k postupné deinstitucionalizaci. Jsem přesvědčen, že vyvážený model péče naopak otvírá prostor pro rozšiřování de-institucionalizace a reflektuje pozitivní i negativní zkušenosti z deinstitucionalizace v jiných zemích.
Psychiatrie bude při katastroficky zastaralém lůžkovém fondu vyžadovat investice jak do lůžkových zařízení, tak do ambulantních a komunitních služeb. Jedině tak lze dosáhnout systému vyvážené péče a nezbytné „paralelní“ financování nelze vnímat jako „iracionální model“. Zpochybňovaná role ambulantního psychiatra jako klíčového bodu v systému mimoústavní péče ve spolupráci se zdravotními sestrami, sociálními pracovníky, případně dalšími odborníky v přímé péči se ukazuje jako nezastupitelná. Tím nelze popřít, že tuto roli většina psychiatrických ambulancí z objektivních i subjektivních důvodů nenaplňuje. Koncepce v této oblasti dává představu o změně.
Předkládá vizi rozvoje oboru v daných ekonomických podmínkách. Její revize vznikala v době -určité frustrace z toho, že se dosud nepodařilo realizovat převahu záměrů koncepce z devadesátých let. Bez tlaku společnosti na nezbytnost zlepšení systému psychiatrické péče, bude trvat politická nevůle vytvořit pro změnu podmínky. Předjímat však, že je koncepce „naprosto nerealizovatelná“, znamená podstatně snižovat její šanci k prosazení. Zvláště když doktor Jarolímek po dobu dvou let, kdy probíhá revize koncepce, nenabízí její alternativu.
 

MUDr. Zdeněk Bašný,
koordinátor pracovní skupiny Psychiatrické společnosti ČLS JEP pro revizi koncepce oboru psychiatrie

Světovým trendem je balancování péče
Od začátku 90. let týmy českých psychiatrů, zpo-čátku vedené MUDr. Pavlem Baudišem, CSc., 
a MUDr. Janem Pfeifferem, později MUDr. Zdeňkem Bašným, vypracovávaly koncepci rozvoje našeho oboru. První materiál byl schválen sjezdem Psychiatrické společnosti ČLS JEP ve Špindlerově Mlýně v roce 2000 a byl přijat vědeckou radou Ministerstva zdravotnictví ČR. V roce 2004 byla na ministerstvu zřízena komise pro implementaci koncepce, která však postrádala politickou podporu. V roce 2006 dospěl výbor naší společnosti k rozhodnutí, že je třeba koncepci inovovat. Světové trendy rozvoje psychiatrie se dále mění. Není již tolik zdůrazňována deinstitucionalizace, ale spíše se diskutuje o balancované péči.
Faktem je, že česká psychiatrická péče je tradičně orientována na institucionální a ambulantní péči se všemi svými výhodami i nevýhodami a že potřebuje další posílení v oblasti komunitní péče. Bohužel všechny sektory našich služeb jsou ve srovnání s ostatními evropskými zeměmi zásadním způsobem podfinancovány. Došli jsme proto k závěru, že naše snažení potřebuje nové podněty i ve formě revize naší koncepce. Výbor společnosti pro tento účel jmenoval speciální pracovní skupinu. Jejím vedoucím byl určen MUDr. Zdeněk Bašný (Sanima Praha), garanty pro jednotlivé sektory byli MUDr. Juraj Rektor (Psychosociální centrum Přerov) pro ambulantní služby, MUDr. Ivan Tůma (Psychiatrická klinika FN Hradec Králové) pro nemocniční péči, prof. MUDr. Ivana Drtílková (Psychiatrická klinika FN Brno) pro dětskou psychiatrii, MUDr. Petr Popov (Oddělení pro léčbu návykových nemocí VFN v Praze) pro léčení závislostí, MUDr. Jiří Konrád (Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod) pro gerontopsychiatrii, -MUDr. Ondřej Pěč (Eset Praha) pro komunitní péči. Dalšími členy skupiny byli MUDr. František Čihák (Psychiatrická léčebna Havlíčkův Brod), MUDr. Petr Jeřábek (Psychiatrická léčebna Bílá Voda), MUDr. Erik Herman (ambulantní psychiatrie Praha), MUDr. Martin Hollý (Psychiatrická léčebna Praha-Bohnice), MUDr. Petr Možný (Psychiatrická léčebna Kroměříž), MUDr. Irena Zrzavecká (Psychiatrická klinika VFN v Praze) a MUDr. Vladislav Žižka (Psychiatrická léčebna Dobřany). Tato skupina se během let 2007 a 2008 scházela zhruba v měsíčních intervalech, komunikovala elektronicky a často velmi bouřlivě diskutovala na téma rozvoje našeho oboru.
Předběžný návrh byl vystaven na webové stránce naší společnosti www.ceskapsychiatrie.cz k veřejné diskuzi. Výsledky jistě musely být kompromisem mezi jednotlivými zájmovými skupinami a nemohou reflektovat všechna přání našich členů. Finální dokument předložený výboru a opětovně schválený na sjezdu psychiatrické společnosti v červnu 2008 však v každém případě splnil očekávání. Představuje strukturu péče, jakou bychom si přáli realizovat během následujících let.
Rád bych proto poděkoval jménem celého výboru psychiatrické společnosti všem členům pracovní skupiny, která podle mého přesvědčení odvedla na rozdíl od zcela ojedinělých „post“ kritiků obrovské penzum práce. Budeme se dále snažit zlepšovat kvalitu poskytované péče pro duševně nemocné v naší zemi, zásadní konkrétní kroky jsou ale v kompetenci politiků a plátců zdravotní péče. Naše jednotné a konsenzuální stanovisko týkající se základních trendů oboru by mělo sloužit jako stimulátor a podklad pro jejich rozhodování.
 

Prof. MUDr. Jiří Raboch, DrSc.,
předseda Psychiatrické společnosti ČLS JEP

A jaký názor máte na celý spor vy?