Zdravotnické noviny

Předčasným parlamentním volbám v roce 2009 sice odzvonilo, přesto jsme se rozhodli dokončit diskusi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně. I tentokrát jsme oslovili odborné mluvčí, respektive stínové ministry politických stran.

Téma páté:

Jak vybalancovat poměr veřejných a soukromých zdrojů?

MUDr. David Rath
ČSSD

Na tuto otázku neexistuje správná odpověď. V USA tvoří soukromé výdaje nějakých 60 % příjmů ve zdravotnictví. V zemích EU je to od cca 9 do 25 procent. ČSSD si myslí, že v současnosti by spoluúčast pacientů, tedy podíl soukromých peněz, neměla u nás překročit nějakých 14 procent. Podle posledních odhadů tato spoluúčast stoupla za vlády ODS z 9 na 16 až 18 %, což považujeme za příliš rychlý skok. Navíc Mirek Topolánek ve své předvolební smlouvě s voliči podepsal, že spoluúčast pacientů za jeho vlády nestoupne. Pravý opak se ukázal být pravdou.

Ing. Jiří Carbol
KDU-ČSL
Téma umožňuje určitou rekapitulaci problémů, kterým se Zdravotnické noviny delší dobu věnovaly. Statistika ukazuje, že v oblasti spoluúčasti jsme se dostali během roku 2008 na téměř 16 procent. To je výše spoluúčasti, která by podle názoru KDU-ČSL již neměla dále stoupat.
Zdravotní péče a zdravotnictví jsou podle nás věcí veřejného zájmu. Proto je správné, že u nás existuje systém zdravotního pojištění, který v podstatě funguje jako systém solidární. Zdravých s nemocnými, ale také bohatších s chudšími. Na odvodech se primárně podílí celá aktivní společnost, poměr mezi odvody zaměstnanců a majitelů podniků je relativně vybalancovaný, i když je třeba říci, že náš systém je v současnosti založen na odvodech běžných plátců daně, tedy na množství těch, kdo pracují. S poklesem počtu těch, kdo pracují, ať z důvodů demografických, nebo třeba ekonomických či krize, se i solidární systém může dostat do vážných problémů.
Proto jsem považoval tzv. Julínkovu reformu zdravotnictví za velmi závažný experiment. Jestliže totiž je systém našeho pojištění v zásadě založen na veřejném pojištění, musí být výsledná služba veřejným statkem. Reformou se zdravotnictví mělo změnit na byznys téměř amerického typu, s vytvořením řetězců od dodavatelů léčiv a lékařů sloužících v řetězci až po nemocnice a řízenou péči. Reforma nebyla jen o zisku pro monopoly, ale byla i o svobodě obyčejných uživatelů zdravotních služeb a otázce záruk dosažitelnosti kvalitní zdravotní péče. Soukromému byznysu je možné v oblasti veřejné služby svěřit některé komodity, jako jsou lázeňství, některé specializované služby dodavatelské či specializované činnosti, jak tomu v podstatě už je dnes. Ale vytvořením uzavřeného podnikatelského systému „zdravotní pojišťovna – nemocnice – lékárna – distribuce“ by nutně došlo i k narušení současného solidárního systému a ke vzniku dvourychlostního zdravotnictví.
Naším problémem samozřejmě je, že v posledních třech letech klesl podíl financování veřejné služby ve zdravotnictví pod 7 % HDP. Přitom mnoho mých kolegů zastává názor, že financování veřejné služby, jako je zdravotnictví či školství včetně vysokého, je jedním z úhelných kamenů lepší budoucnosti v naší zemi. Je něco nedobrého v systému, jestliže průměrné daňové zatížení jednoho plátce zdravotního pojištění je cca 1700 korun a stát se na odvodech podílí méně než polovinou této částky. Přitom porovnávat podíl soukromých financí vynakládaných např. na léky a další služby ve srovnatelných státech Evropské unie, ačkoliv to nelze porovnávat paušálně vzhledem k tomu, že systémy jsou jinak nastaveny, ukazuje, že i podíly soukromých zdrojů začaly být v posledních letech na srovnatelné úrovni.
Otázka po optimální struktuře tzv. veřejných výdajů ve zdravotnictví je nyní mírně zavádějící. V každé zemi jsou totiž v tomto směru nastaveny jiné, vzájemně obtížně porovnatelné parametry, a v každé zemi EU jsou tedy veřejné výdaje jiné – jsou země s vyššími i nižšími veřejnými výdaji, než má ČR. U nás se obvykle otázka otevírá tehdy, když se chce, aby si pacienti více připláceli ze své kapsy v hotovosti. Argument pak zní, že u nás je tzv. spoluúčast nižší než např. v Rakousku, kde je přes 20 %, zatímco u nás jen kolem 12 %. Dnes už je ovšem u nás podle posledních statistik těsně pod 16 %. Údaje v mezinárodních srovnáních je pak třeba přepočítat, případně převést na spotřební koš té které domácnosti. Mechanické převzetí čísel bez jejich správné interpretace je ošidné.
Zásadní je tvorba zdrojů ve zdravotnictví. V zemích s národní zdravotní službou (např. NHS ve Velké Británii) jsou zdrojem odvody daní, které jsou pak přiděleny do zdravotnictví ze státního rozpočtu jako přímé veřejné zdroje. Oproti pojišťovenskému systému není zdravotnický balík striktně oddělen od ostatních veřejných peněz. Je zastřeno, kolik kdo do systému přispěl. Solidarita vypadá jako takřka ideální a liší se jen v tom, kolik si kdo doplácí v hotovosti (označeno jako spoluúčast). Otázka po podílu veřejných zdrojů je pak jasná, je to tolik, kolik státní rozpočet do zdravotnictví přidělí.
V zemích s pojišťovenským systémem, který je i v ČR, je tomu jinak. Občané neodvádějí své příspěvky (zdravotní daň) anonymně, nýbrž jmenovitě. Metodickým problémem je různé nastavení základních parametrů odvodů, které značně znesnadňují vzájemné porovnání jednotlivých zemí. Některé země, klasicky např. Rakousko, mají zavedeny nižší odvody od zaměstnanců (6 až 9 %) a více pak od nich vybírají v hotovosti (přes 20 %) – své výdaje tedy regulují vyšší „spoluúčastí“. Jiné státy to dělají naopak. Např. Česká republika má základní odvody do systému veřejného zdravotního pojištění nastaveny v cca dvojnásobné výši oproti Rakousku (13,5%) a o to nižší pak má dovýběr zdrojů pomocí tzv. spoluúčasti. Mimochodem, spolu s Belgií a Německem máme jeden z nejvyšších základních odvodů v Evropě.

Mgr. Soňa Marková
KSČM
KSČM chápe a prosazuje zdravotnictví jako veřejnou službu občanům, kteří mají ústavní právo na poskytování bezplatné potřebné zdravotní péče (za podmínek, které stanoví zákon), a nikoliv jako zboží, jako nástroj obohacování. Prioritou je zajištění dostupnosti potřebné zdravotní péče pro kteréhokoliv pacienta. Celkový objem finančních prostředků vkládaných dnes do zdravotnictví by mohl být dostačující, kdyby nebyly peníze ze systému neopodstatněně odváděny (zákon o stabilizaci veřejných rozpočtů – stanovení stropu pojistného, zmrazení plateb za tzv. státní pojištěnce), kdyby byl navýšen podíl DPH na zdravotnictví alespoň na průměr zemí EU a v neposlední řadě kdyby bylo zabráněno negativním vlivům, v důsledku kterých se v českém zdravotnictví ztrácí podle kvalifikovaných odhadů 10 až 20 procent příjmů.
Z tohoto pohledu považuje KSČM zvyšování spoluúčasti pacientů za nepotřebné. Naopak cílově lze výši spoluúčasti pacientů spíše snížit v závislosti na lepším nastavení financování z veřejných peněz a na vývoji ekonomiky. Nelze popírat, že současný systém je neefektivní. Bez korekce jeho struktury bude nejen docházet k opakovaným krizím, ale bude se dále prohlubovat živelná transformace uvnitř systému. Tržní autoregulace v systému s povinným veřejným zdravotním pojištěním nemůže fungovat v situaci, kdy na jedné straně jsou omezené zdroje, na druhé straně spotřeba rozvíjená nikoliv konečnými spotřebiteli – pacienty, ale především zprostředkovateli, provozovateli a poskytovateli zdravotní péče (orientovanými na maximalizaci svých příjmů) včetně farmaceutické lobby. Konečný spotřebitel čili pacient nemůže mít dostatek odborných informací pro posouzení svého zdravotního stavu a možných důsledků v budoucnosti o potřebné diagnostice a léčbě a jejich nákladech. V převážné většině případů tedy respektuje doporučení a rozhodnutí lékaře. Hovoříme o tzv. informační asymetrii, což současně znamená, že pacient má na výdaje v systému minimální vliv. O nákladech v systému rozhoduje tedy nikoliv příjemce, ale poskytovatel služby.
Systém zdravotnictví tak obsahuje hrubou systémovou chybu. Stále stoupající nabídka si sama vytváří potřebnou poptávku, kterou nutí třetího (pojišťovnu) zaplatit. Systém nemá zpětnou vazbu, která by zajišťovala nejen informace pro regulátora systému, ale i jeho pravomoc a odpovědnost za vyrovnaný finanční stav. Nápravu vidíme v opatření, aby byl regulátorem jediný právní subjekt vybavený úplnou samostatností, odpovědností za svá rozhodnutí a potřebnými kompetencemi při rozhodování o uzavírání smluv a alokaci finančních prostředků veřejného zdravotního pojištění.
Povinné veřejné zdravotní pojištění všech obyvatel státu vytváří zdroj, tedy veřejné peníze, z něhož jsou na základě solidárního principu kryty náklady související s poskytováním potřebné zdravotní péče všem obyvatelům. Protože mezi nákladové položky nepatří zisková přirážka, je diskutabilní, zda může být povinné veřejné zdravotní pojištění pro subjekty působící ve zdravotnictví cíleným zdrojem zisku, a tedy i možnosti jeho užití mimo zdravotnictví.
V současné době jsou ceny jednotlivých zdravotních výkonů jednotně a pevně stanoveny předem počtem a cenou bodu, poskytovatel nemá možnost je měnit. Svůj zájem na vyšším příjmu tedy realizuje vyšší frekvencí výkonů, vykázáním jejich většího rozsahu nebo požadováním různých poplatků, příplatků za „nadstandard“ či sponzorských darů od pacientů. Spotřeba v systému není ovlivněna nabízenou cenou a rozhodnutím konečného spotřebitele, ale jen poskytovatelem vykázaným množstvím, které může lehce ovlivnit. Návrhy na další zvýšení soukromých zdrojů, tj. na zvýšení spoluúčasti, zavedení poplatků a přímých plateb pacientů, doplňkové pojištění, komerční připojištění, individuální účty atd. vedou pouze k dalšímu zhoršení životní úrovně většiny obyvatelstva. Kalkulují totiž s tím, že nemocný člověk zaplatí za své vyléčení cokoli. Takové návrhy nevedou k výraznému omezení čerpání zdravotní péče obyvatelstvem. Dochází pouze k zdánlivému omezení výkonů v dané chvíli nepotřebných (např. prevence) s důsledkem přesunu nákladů do budoucna.
Problematika tedy vyžaduje razantní řešení a změny.
Zákonem se musí stanovit lokalizace užití zdrojů, které jsou k dispozici, restrikce některých současných zvyklostí a vzhledem k tomu, že jde o veřejné peníze, tak i další omezení podle pravidel daných správcem těchto zdrojů.
Správce veřejných peněz – jediná zdravotní pojišťovna nebo státní fond – by měl stanovit pravidla jejich užití, čerpání, počet míst čerpání (s kým uzavře smlouvu o úhradě a její rozsah podle výběrových řízení. Důležité je, že se všichni musí podřídit, protože zdroje nikdy nebudou tak velké, aby byly požadavky všech uspokojeny.
Tento přístup KSČM k problematice je v souladu i se závěrečnou zprávou tříleté studie OECD „Cesty k efektivně fungujícím zdravotnickým systémům“ z října 2004, která uvádí, že jedinou cestou ke zvýšení efektivnosti zdravotnictví je zvládnutí míry nárůstu nákladů hrazených z veřejných rozpočtů – veřejných finančních prostředků, a formuluje stimuly pro zvýšení efektivity takto: Opatření na straně nabídky mají největší přínos pro zvýšení efektivity zdravotnictví financovaného z veřejných finančních prostředků = např. redukce redundantní nebo nadměrné péče, zastavení plýtvání finančními prostředky, redukce nadměrných kapacit.

MUDr. Vladimír Pavelka
MUDr. Rudolf Zajac
TOP 09
Otázku chápeme tak, že se jedná o poměr mezi úhradou zdravotní pojišťovny a pacienta za poskytnutou zdravotní péči. Za soukromé zdroje můžeme sice považovat i vstup soukromých investorů do sféry poskytování zdravotní péče, ale to je dáno spíše stabilním podnikatelským prostředím a možností návratu vložených prostředků. Připomeňme ještě jednou historku s Karlem IV., která ilustruje náš názor na solidaritu.
Kopáč, kterého Karel IV. potkal na cestě po Čechách, králi vysvětlil, jak vychází se svým výdělkem, který činil tři peníze. Z jednoho peníze žije, jeden peníz vrací a jeden půjčuje. Z toho peníze, který vrací, pečuje o své staré a bezmocné rodiče. Půjčený peníz jsou prostředky vynaložené na výchovu dětí. Až vyrostou, opět se o něj a jeho manželku postarají. Po celá tisíciletí se až do Bismarckových časů financovala péče o potřebné především z rodinné či komunitární solidarity. Obecní či městské špitály byly známé dokonce už ve starověku. V devatenáctém století však Bismarck zavedl pojem státem garantovaného blaha a stal se zakladatelem nemocenského pojištění cestou odvodů do speciální instituce – pokladny či pojišťovny. Později vznikl jiný systém – daňový. Lidé platí státu daň – a stát z daní financuje zdravotní péči o občany. Tento Beveridgeův model z poloviny dvacátého století se používá dnes například ve Velké Británii, Itálii, Španělsku a jiných zemích. Povinné solidární modely financování jsou však základním pilířem financování zdravotní péče. Nejsou stejně úspěšné a jejich společným rysem je rozličně vysoká míra zneužívání. Čím nižší je spoluúčast pacienta na úhradě zdravotní péče, tím je míra zneužívání větší, a nadto je nižší kvalita zdravotní péče. Jako extrémní příklady uveďme socialistické zdravotnictví a liberální tržní zdravotnictví, jak je známe z USA.
Socialistické zdravotnictví financované modelem jakési „státopojišťovny“ se vyznačovalo všeobecnou fyzickou dostupností, slušnou úrovní prevence, ale nižší kvalitou a výraznou nedostupností excelentnosti. Například ještě v osmdesátých letech byla hemodialýza nedostupná pro pacienty nad 50 let. Zdravotnictví v USA, které na ně vynakládají nejvyšší podíl HDP, je předimenzované hyperexcelentností, ale dokáže jen velmi obtížně pokrýt financování péče pro nějakých 45 miliónů lidí.
Naše strana je stranou konzervativní, pro kterou je přiměřená solidarita alfou a omegou chápání politiky jako služby občanům. Jsme přesvědčeni, že zdravotnictví nemůže být bez spoluúčasti pacientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbídačovat. Spoluúčast v České republice je v současné době odhadována na 8 až 12 procent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl připadá na doplatky na léky. Ve starších zemích EU však spoluúčast dosahuje v některých případech až 25 procent. Lze přepokládat, že podíl soukromých financí bude růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsledkem reálného růstu ekonomiky a ne kroků vedoucích k zadlužování země.
Abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu systému. Například v lékové politice chceme omezit výdaje ze zdravotního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Výborných výsledků lze dosáhnout cenovou soutěží mezi stejnými molekulami různých výrobců, stanovením standardních postupů u nejnákladnější léčby i razantními kroky proti firmami indukované proskripci, především v ambulantním sektoru.
Nepochybně bude nutno otevřít možnost zpoplatnění určité části život neohrožujících chorob. Pokud vláda a parlament určí výši limitu zpoplatnění, mohly by pojišťovny například zpoplatnit větší pacientovo pohodlí při poskytování zdravotní péče. Pojišťovny by též mohly preferovat financování prevence. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včetně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdravotní pojišťovny za kontrolovatelných podmínek. Lze přepokládat, že by vznikla skutečná soutěž o pojištěnce, podložená jeho pojistným komfortem a bezpečností, a nikoli lobbingem. Nikde totiž není psáno, že by pojišťovny vždy musely využít plný rozsah limitu spoluúčasti. Kroky TOP 09 povedou ke zvyšování efektivity systému a půjdou ruku v ruce s našimi ekonomickými kroky vedoucími k překonání krize a nastartování růstu ekonomiky. Tak budou vytvořeny reálné podmínky pro takovou výši a takovou míru spoluúčasti občanů, jakou bude umožňovat ekonomická situace země a jejích obyvatel.

Redakce Zdravotnických novin