Zdravotnické noviny

Pět stínových mistrů pěti politických stran odpovídá ve Zdravotnických novinách postupně na pět otázek týkajících se budoucnosti českého zdravotnictví.

Téma čtvrté:

Jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků?

Předčasným parlamentním volbám pro letošek definitivně odzvonilo. I přesto pokračujeme v diskuzi, jejíž obsah přesahuje horizont pouhé předvolební kampaně.

ČSSD
MUDr. David Rath
Aby se zajistil dostatečný počet lékařů a zdravotnického personálu, je potřeba je dobře zaplatit.

KDU-ČSL
Ing. Jiří Carbol
Statistiky vypovídají, že odchod špičkově vzdělaných lékařů do jiných evropských zemí nebo Spojených států amerických byl u nás donedávna v podstatě okrajovým jevem. Vážnou záležitostí a problémem se stal až v posledních letech.
Odpověď na položenou otázku není jednoduchá ani u nás, ani celosvětově. Souvisí jednak se svobodou, jednak také s etikou lékařského a ošetřovatelského povolání. I v současných psychologických a sociologických studiích a průzkumech veřejného mínění se dočtete, že největší kredit u nás má stále povolání lékaře a vysokoškolského učitele. Práce v oblasti zdravotnictví má stále společenské uznání a je tradičně vnímána jako veřejná služba. Obecný kredit zdravotníka je u nás velmi dobrý.
Odliv mozků do zemí s lepší ekonomikou a významně lepším ohodnocením odborné lékařské i ošetřovatelské práce je v zemích Evropské unie, USA i jinde stavem vcelku běžným. Lékař si může jednoduše najít pro svou odbornost zajímavou praxi v nemocnicích velké části světa, a pokud se dobře uplatní nebo získá významné zázemí pro rodinu, do mateřské země se nevrátí. Některé země tímto způsobem skutečně získaly a získávají kvalitní odborné profese. Jenže v posledních letech se situace u nás změnila. Není to ale záležitost jen nepodařené „Julínkovy“ reformy. Ta situaci jen vyhrotila tím, že kromě fakultních nemocnic zamýšlela zprivatizovat i zdravotní pojišťovny.
Problém není podle mě jen ve financování nebo spíše nedofinancování odborných sil ve zdravotnictví, ale v systému. Jde o skutečnost, že odborný růst lékařů a zdravotnického personálu není oddělen od ekonomického provozu nemocnic. Znamená to, že ředitel nemocnice přímo ovlivňuje možnost růstu i ekonomického postavení mladých lékařů. Může tak z různých důvodů omezit určitému špičkovému oddělení rozvoj. Příkladů se v odborných kruzích skloňuje na toto téma mnoho, a to jak v krajských nemocnicích, tak třeba v některých špičkových pražských pracovištích. Ještě nedávno platilo, že skoro každé okresní město mělo víceméně kvalitní nemocnici, která zaručovala občanům v demografické oblasti vcelku dobrou zdravotní péči. Postupnou privatizací nemocnic v posledních letech se systém začal rozkládat jaksi zevnitř. Byla tu snaha opouštět málo výdělečné obory a otázky odborné praxe i odborného růstu se dostávaly na druhou kolej.
Na základě zkušeností si myslíme, že o personálním obsazení specializovaných oddělení by měla více rozhodovat odbornost. Jde o to, že třeba tabulková místa se mohou v různě specializovaných nemocnicích velmi lišit, od specializovaných dětských oddělení, kde dítě nedosáhne ani na zvonek, aby přivolalo sestru, až po léčebny dlouhodobě nemocných.
Je jasné, že při daném trendu je třeba také zvýšit počty absolventů lékařských fakult. Dlouhodobě se zasazuji o to, aby už od příštího roku zahájila výuku lékařská fakulta při Ostravské univerzitě a aby došlo ke zvýšení počtů studentů v oborech, které jsou zřetelně ohroženy odborně ekonomickou migrací.
Další otázkou, která by souvisela s odbornými komorami, jsou atestace a další vzdělávání odborného personálu. Mezi konkrétní opatření bychom zařadili zvýšení prostředků na vzdělávání, zejména specializační. Systém tzv. rezidenčních míst, který měl nahradit vzdělávání prostřednictvím Institutu postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví, nefunguje dobře. Pokud chce stát zajistit dostatek lékařů, zejména chybějících odborností, musí zásadně zvýšit podporu specializačního vzdělávání. Záměrná nízká podpora atestačního vzdělávání může způsobovat úbytek lékařů určitých odborností, například praktických lékařů, a vyvolávat situaci, kdy by silné zdravotnické řetězce mohly od stárnoucích lékařů odkupovat lékařské praxe i s celými obvody. To souvisí s dosud nezakotvenou možnosti dědění či převodu lékařské praxe fyzickými osobami.
Dále je nutné zrovnoprávnit jednotlivé obory zdravotní péče. Není možné, aby se nenapravil stav, kdy se po roce 1993 nastavily úhrady za výkony podle návrhů zástupců jednotlivých oborů, a nyní dochází k tomu, že některé obory se velmi rychle rozvíjejí, zatímco ostatní upadají. Je třeba, aby ohodnocení výkonů bylo spravedlivé ve všech oborech
Současně je zapotřebí vytvořit podmínky pro dobré ohodnocení lékařů a sester a jejich profesní růst a uznání. Není možné, aby prostředky ve zdravotnictví mizely díky neopodstatněným investicím do nákladné zdravotnické techniky bez řádného odůvodnění efektivity a odčerpávaly prostředky potřebné pro slušné odměňování lékařů a zdravotních sester.
Je zapotřebí zakotvit do právního řádu funkční zákon o veřejných neziskových zdravotnických zařízeních jako dobré alternativě k akciovým společnostem. Dále zvýšit veřejnou kontrolu finančních toků v nemocnicích, aby nedocházelo k odčerpávání prostředků prostřednictvím nevýhodných smluv, nevýhodných outsourcingů činností či neprůhledných veřejných zakázek. Tak je možné zajistit dostatek finančních prostředků pro motivaci lékařů a zdravotních sester, aby neodcházeli do zahraničí.
Chceme zabránit posilování dominantního postavení zdravotnických řetězců a jejich propojování se zdravotními pojišťovnami a následnému odčerpávání prostředků z veřejného zdravotního pojištění.
Je třeba zabránit dalším neuváženým změnám zákonů v oblasti vzdělávání. Jednou z nich byl v minulosti například požadavek na vysokoškolské vzdělání zdravotních sester, který způsobil výpadek několika tisíc zdravotních sester.

KSČM
Mgr. Soňa Marková
Je nesporné, že zdravotnický personál hraje v zajišťování kvalitní zdravotní péče, vycházející ze současných nejmodernějších poznatků, klíčovou roli. Přitom i analýzy provedené v rámci projektu Kulatý stůl k budoucnosti financování zdravotnictví prokázaly, že zapojení jednotlivých profesí do řešení zdravotních problémů dnes neodpovídá potřebám moderní medicíny.
Stávající model akutní péče musí samozřejmě zůstat zachován, ale mělo by dojít k širšímu uplatnění chronického modelu péče. Velká část zdravotní péče se tedy bude přesouvat do ošetřovatelství v návaznosti na sociální sektor a péči poskytovanou v domácnosti. Proto je nezbytné klást důraz na spolupráci mezi geriatry, praktickými lékaři, ošetřovatelskými týmy a lékárníky. Právě oni jsou totiž nejčastěji v kontaktu s chronicky nemocnými.
Jaké jsou možnosti řešení rostoucích nároků na počet zdravotnických pracovníků a na jejich mzdové ohodnocení?
V prvé řadě je třeba zajistit rozvoj první linie v návaznosti na sociální služby a zdravotní péči poskytovanou doma. To znamená, že je nutné posílit postavení a kompetence zdravotních sester. V této souvislosti by měla být znovu obnovena diskuze o potřebnosti vysokoškolského vzdělávání sester. Podle názoru KSČM je tato potřeba omezena jen na určité výkony.
Dále je potřeba posilovat centralizaci náročných, především personálně odborných činností do center a zde zajistit dlouhodobou stabilitu a odborný růst celých týmů. Vznik takovýchto center je však omezen jen na velké aglomerace a regiony s určitým počtem obyvatel. KSČM se domnívá, že je tím znovu potvrzena i nezbytnost zpracování normativů.
Velkou pozornost je také nutné věnovat vytváření podmínek pro kontinuální obnovování počtů lékařů první linie – především praktických lékařů a stomatologů. KSČM je přesvědčena o tom, že na dnešních problémech s nedostatkem některých profesí má velký podíl dřívější privatizace těchto oborů. Na potřebu reprodukce přitom nebylo – vzhledem k omezeným možnostem státu ovlivňovat počty a strukturu lékařů i zdravotnického personálu vůbec – dostatečně dbáno. Nyní rozhoduje pouze nabídka a poptávka a limitující jsou jen náklady na vzdělávání. Jedním ze zásadních problémů budoucnosti proto zůstává, že lékaři a sestry budou i nadále hledat lepší pracovní a finanční podmínky, třeba i mimo území České republiky.
V této souvislosti považujeme za nezbytné přehodnocení současného systému postgraduálního vzdělávání s ohledem na skladbu personálu, jeho kompetence a potřeby praxe. Programy vzdělávání by měly být garantovány komorami, odbornými společnostmi, univerzitami i ministerstvem zdravotnictví. Problematika vzdělávání zdravotníků na všech úrovních úzce souvisí s jeho finančním zabezpečením. KSČM trvá na tom, že financování vzdělávání musí být zahrnuto do celkových nákladů zdravotnictví. Ministerstvo zdravotnictví by mělo vzdělávání zdravotnických pracovníků krýt částečně. Určitým řešením je také možnost dotace ze strany krajské samosprávy, která v rámci starosti o veřejné služby má mít zájem na co nejvyšší úrovni péče ve zdravotnických zařízeních regionu.
Jelikož dochází k rozvoji nových technologií a možností zdravotnictví, je třeba klást větší důraz na etickou výchovu všech zdravotnických pracovníků. Zkvalitňování odborných znalostí zdravotníků a odpovědné financování celého zdravotnictví jako veřejné služby je nutným předpokladem kvalitní péče o pacienta.

ODS
Bc. Marek Šnajdr
Odpovědět by se dalo jednou větou: to, co nám zajistí dostatek zdravotníků, je pouze dlouhodobě stabilní, atraktivní a rozvíjející se prostředí českého zdravotnictví. K naplnění těchto cílů však vede mnoho cest, kterými je nutno projít.
První z nich je cesta k odpovídající kapacitě vzdělávání, jehož struktura by dokázala reagovat na potřeby trhu práce. Pokud jde o vzdělávání středoškolské, tam naším problémem není nedostatečná kapacita, spíše naopak. Potíž je ale v tom, že absolventi středních zdravotnických škol, kteří vystudovali za veřejné prostředky, ve velké míře odcházejí pracovat do segmentů mimo zdravotnictví. V oblasti vysokého školství však věta o dostatečné kapacitě a odpovídající struktuře neplatí. Univerzity a lékařské fakulty by měly být v budoucnu více motivovány k tomu, aby reagovaly na to, jak se vyvíjí poptávka ve zdravotnictví. Je proto záhodno, aby na veřejné prostředky navázaly i další zdroje pro financování vysokých škol plynoucí například od budoucích zaměstnavatelů. Dobrým příkladem může být třeba studium budoucích zubních lékařů. Tam stávající kapacita studijních míst, byť se nám podařilo ji alespoň trochu navýšit, stále neodpovídá budoucí věkové struktuře stomatologů. Pokud to nezačneme řešit rychle, v horizontu řekněme 10 let skutečně hrozí kritický nedostatek zubních lékařů v ČR. Chápu, že pro veřejné vysoké školy jsou jednou z bariér navýšení kapacity ekonomické možnosti – je tedy na místě začít se bavit o tom, zda speciálně v oboru zubního lékařství není prostor i pro vysoké školy soukromé.
Předvídat potřeby pracovního trhu ve zdravotnictví za pět či deset let je úkolem i pro vzdělávání specializační a celoživotní. Připomínám, že to byla naše vláda, kdo zahájil jejich reformu postavenou na dvou principech. Za prvé stát se přihlásil ke své zodpovědnosti za toto vzdělávání, a to nejenom pokud jde o organizaci, ale také financování – což v minulosti stálo doslova na vodě. Prostředky, které jsme vyčlenili ať už ze státního rozpočtu (půl miliardy ročně), nebo z evropských fondů (1,5 mld. Kč v následujících třech letech), je třeba využít jako stimulu k tomu, které profese a odbornosti rozvíjet, aby byly personálně zajištěny i pro budoucnost. Za druhé jsme přikročili k většímu ztransparentnění a řekněme liberalizaci tohoto vzdělávání co do nároku a délky. Zejména u ošetřovatelských profesí byl systém vzdělávání spíše bariérou – svou komplikovaností, nadbytečnou délkou studia či nedostatečnou vazbou k nabytí odpovídajících kompetencí. To je potřeba nyní legislativně dopracovat, návrhy už jsme připravili.
Zdánlivou třešinkou na dortu při odpovědi na položenou otázku může být i zdůraznění potřeby financování vědy a výzkumu a podpory spolupráce s ostatními obory, jako je biologie apod. To vše s sebou nese vyšší možnost uplatnit se a dále se profesně i odborně rozvíjet – také to má svůj význam pro to, aby profesionálové byli motivováni k tomu v českém zdravotnictví zůstat.
Záměrně se až na závěr dostávám k otázkám odměňování zdravotnických pracovníků. Jejich průměrné mzdy sice významně přesahují celostátní průměr, ale neodpovídají tomu, jak bych si představoval odměnu za náročnost a odpovědnost profese. Prostředí je tedy nutné zatraktivnit i finančně a já se k tomu hlásím.
Objektivně je však nutno přiznat, že průměrné příjmy ve zdravotnictví, ať už lékařů, nebo nelékařů, v posledních třech letech rostly – dokonce nejrychleji ze všech skupin zaměstnanců veřejné sféry. Další růst závisí na ekonomické stabilitě zdravotnických zařízení – a té nedosáhneme, pokud nebudeme mít odvahu prosadit možnost financování systému i z jiných, ve vyspělé Evropě běžně užívaných zdrojů. Mám na mysli např. komerční pojištění či definici standardu a tím i připlácení si za nadstandard.
Přiznat bychom si měli i další věc: pokud jde o počty zdravotnických pracovníků a jejich odměňování, máme uvnitř systému obrovské rezervy. Každé zdravotnické zařízení, které je neproduktivní, třeba z důvodů nadbytečných kapacit, na sebe zbytečně váže zdroje jak finanční, tak personální. Budeme-li mít odvahu počet zdravotnických zařízení podle jasných a transparentních kriterií zredukovat, bude více prostředků na rozvoj i na mzdy.

TOP 09
MUDr. Vladimír Pavelka
MUDr. Rudolf Zajac
Odpověď na to, jak zajistit v ČR dostatek zdravotníků, je poměrně jednoduchá: slušným finančním ohodnocením, srovnatelným s příjmy ve „starých“ evropských zemích a dobrými pracovními podmínkami. Ovšem to, jak toho dosáhnout, už tak jednoduché není. Problém totiž nelze zázračně vyřešit jediným krokem. Hned v naší odpovědi na první otázku tohoto seriálu (Jak nastavit zdravotní systém, aby se /znovu/ nepropadal do dluhů, ZN č. 29/2009) jsme uvedli, že sestry a lékaři u nás by mohli mít o padesát procent vyšší příjmy, kdyby české zdravotnictví dosahovalo podobné efektivity jako například nizozemské.
Nechceme-li slibovat nesmysly, musíme konstatovat, že bude nutno urychleně dokončit již připravenou a započatou sérii kroků, které budou znamenat zásadní změny, a ne se omezit na zdokonalování podrobností. Na úrovni ambulantního sektoru bude nutno zabezpečit výchovu mladých lékařů primární péče nejen kvůli jejich hrozícímu akutnímu nedostatku. Moderní diagnostické a terapeutické kroky se totiž přesouvají čím dál tím více právě do ambulancí. Musíme konstatovat, že práce specialisty v ambulantním sektoru je stejná jako práce téhož specialisty v ústavní péči, pouze chybí hotelová část. Tento pohled je samozřejmě značně schematický, ale dobře vystihuje princip. Koneckonců kdo z nás si před dvaceti lety dokázal představit resekci nádoru ledviny, výměnu kloubu či oční čočky nebo operaci brániční hernie v režimu jednodenní chirurgie? Musíme preferovat i maximálně možné snižování počtu hospitalizací ve prospěch léčby ve stacionářích.
Stále je nedoceněna práce sester. Jsou vzdělané, oddané svému povolání a nesmírně obětavé. Měla by být posílena jejich role samostatných poskytovatelek zdravotní péče v oboru ošetřovatelství.
V segmentu ústavní péče bude nutno budovat efektivní síť poskytovatelů. Nemá smysl mít „na každém rohu“ nevalně fungující nemocnici, ale je třeba mít perfektní nemocnici dosažitelnou v reálném čase.
Zbytečné výdaje máme v lékové politice. I když se trh vyznačuje vysokou mírou konkurence, neprojevuje se to na cenách. Stále se setkáváme s nežádoucí indukovanou preskripcí drahých léků ve zbytečných kvantech. Je velkou chybou zdravotních pojišťoven, že nedokážou finančně motivovat lékaře, kteří dosahují dobrých léčebných výsledků s generickými, resp. levnějšími molekulami.
V lékové politice jsou možné i jiné kroky, například omezení výdajů ze zdravotního pojištění na léky bez vědecky prokazatelné medicínské účinnosti. Výborných výsledků lze dosáhnout cenovou soutěží mezi stejnými molekulami různých výrobců, stanovením standardních postupů u nejnákladnější léčby i razantními kroky proti již zmíněné firmami indukované preskripci, především v ambulantním sektoru. Přitom nedochází k finanční zátěži pacienta.
Citlivým tématem je spoluúčast pacienta. Jsme přesvědčeni, že zdravotnictví nemůže být bez spoluúčasti pacientů, ale ta je nesmí ruinovat či zbídačovat. Spoluúčast v České republice je v současné době odhadována na 8 až 12 procent z celkových alokovaných zdrojů, přičemž největší podíl připadá na doplatky na léky. Ve starších zemích EU však spoluúčast dosahuje v některých případech až 25 procent. Lze přepokládat, že podíl soukromých financí bude růst současně s růstem životní úrovně, ten však musí být výsledkem reálného růstu ekonomiky, a ne kroků vedoucích k zadlužování země. Znovu opakujeme: abychom mohli spravedlivě požadovat více peněz od občanů, musíme zvýšit efektivitu systému. Rozhodně nemůžeme chtít, aby občané financovali naši nehospodárnost. Existují různé možnosti zpoplatňování. Jednou z cest je umožnit zpoplatňování pojišťovnami v rámci limitu stanoveného zákonem. Jedna může zpoplatnit větší komfort pacienta při poskytování zdravotní péče, jiná může preferovat financování prevence před následky jejího opomíjení, pochopitelně ne u život ohrožujících stavů. Nebráníme se ani tvorbě standardů a různým platebním mechanismům včetně DRG, ale vždy to musí být nástroj zdravotní pojišťovny za kontrolovatelných podmínek. Máme-li Českou republiku zbavit Semaškovského modelu financování (pozn. red.: Nikolaj Aleksandrovič Semaško, 1874–1949, sovětský politik a lékař, je podle něj pojmenován model statutárního zdravotního pojištění, který je extrémní variantou tzv. Beveridgeova modelu financování zdravotnictví), má-li každý občan dostávat podle práva stejně kvalitní a dostupnou zdravotní péči, kterou rozhodně nechceme omezovat, jak bylo zvykem ještě v nedávné minulosti (připomeňme si dialýzu poskytovanou socialistickým zdravotnictvím do padesátého roku života), pak musíme zvýšit odpovědnost všech účastníků – pojišťoven za nákup zdravotní péče, poskytovatelů za poskytování kvalitních služeb a občanů za vlastní zdraví.

Redakce Zdravotnických novin