Zdravotnické noviny

Pět stínových mistrů pěti politických stran odpovídá ve Zdravotnických novinách postupně na pět otázek týkajících se budoucnosti českého zdravotnictví.

Téma třetí:

Jak zaručit kvalitu a dostupnost bez protekce a korupce?

ČSSD
MUDr. David Rath:
Recept je v kombinaci dvou postupů. Předně musíme zajistit dostatečné finanční zdroje pro zdravotnictví. Pokud by naše zdravotnictví od příštího roku dostalo 9 % či 10 % z HDP, jako dostává rakouské či německé, pak tvrdím, že by korupce a protekce velice rychle zmizely, neb by nic nebylo brzy nedostatkovým artiklem.
Druhým opatřením je spuštění systému dobrovolného připojištění, který zajistí těm, co si chtějí zaplatit, předem definovaný nadstandard. Do něj může patřit i možnost okamžitého vyšetření v případech, které dovolují bez nebezpečí si na vyšetření počkat.

KDU-ČSL
Ing. Jiří Carbol:
V diskuzích zaznělo, a na základě osobních rozhovorů s mnoha lékaři jsem si to potvrdil, že dnešní systém není špatný. Zároveň ale existuje něco jako zákon nabídky kvality a poptávky po ní. Příbuzní těžce zraněných se pokoušejí dostat všemi prostředky např. ke kvalitnímu neurochirurgovi, protože někdy správně předpokládají, že úroveň zkušeností a erudice operatéra může rozhodovat o dalším živoření nebo plnohodnotném životě manžela, manželky, dcery. V tak vypjatých situacích vím, že v místech, kde takoví odborníci jsou, je snaha získat je přes známé, konexe, sliby a peníze, aby operační léčbu převzali. Vím, že to tak do jisté míry funguje i jinde. Není asi možné, aby stejně kvalitní péči při operaci kyčelního kloubu měl stařeček z Beskyd a prezident republiky. Zdravotní stav prezidenta republiky je v podstatě věc veřejného zájmu. Už jenom třeba proto, že hraje významnou roli při obraně země a podobně. Zkrátka pěšák má v boji jinou hodnotu než generál, ačkoliv jsou si rovni a pěšák může být i lepším člověkem.
Zcela chápu, že milionář si chce z obav o vlastní zdraví zaplatit tu nejdražší péči jaksi automaticky. Nikoliv proto, že je osobou ve veřejném zájmu, ale z důvodu bohatství. A tady začíná etický problém. Systém by měl být pomocí odborných a úhradových standardů nastaven tak, aby na příslušnou kvalitu péče mohli dosáhnout i chudí. O kvalitě života běžného člověka by neměla rozhodovat náhoda, zda při akutní operaci padnete zrovna na erudovaného medika, nebo někoho, kdo medicínu dělal z povinnosti či kvůli postavení.
Budeme proto prosazovat důsledné oddělení vlastnictví a provozování zdravotnických zařízení od zdravotních pojišťoven, aby nebyli pojištěnci omezováni ve svobodném právu na volbu lékaře a zdravotnického zařízení a aby nedocházelo ke zvýhodňování vlastních zdravotnických zařízení na úkor ostatních. Musí být důsledně zamezeno střetu zájmů statutárních orgánů zdravotních pojišťoven a zdravotnických zařízení, jinak vzniklé monopoly budou odčerpávat značné množství finančních prostředků ze systému. Provázané monopoly pojišťoven a nemocnic nebude schopen regulovat žádný regulační úřad.
Důležité je zavést průhledný systém financování lůžkových zařízení, vycházející ze stejných kritérií pro všechny nemocnice. Případná vyšší kvalita poskytované péče musí být zohledněna transparentně a jasnými ukazateli. Zajištění dalších funkcí nemocnic, například výuky mediků, musí být hrazeno z jiných zdrojů než ze zdravotního pojištění.
Posuzování kvality nemocnic a jejich zařazovaní mezi specializovaná centra musí být veřejné a přezkoumatelné a musí být pod dohledem garančního výboru Poslanecké sněmovny. Nemocnice by neměly být hodnoceny pouze jako celek, ale měla by být hodnocena jednotlivá oddělení, z nichž každé může mít zcela rozdílnou úroveň.
Všechny investice do nové zdravotnické techniky by měly procházet náročným hodnocením efektivity, porovnáním nákladů i přínosů pro systém zdravotní péče. Rozhodování o nasmlouvání nových nákladných výkonů nemůže být ponecháno pouze na pojišťovně, ale musí být i veřejně kontrolovatelné a musí se zpětně hodnotit, zda projektované kapacity splňují projektované ukazatele.
V oblasti lékové politiky musí být daleko větší kontrola veřejnosti a zejména odborné veřejnosti nad zařazováním nových léčiv do systému úhrad zdravotního pojištění. Celý systém správních řízení pro stanovování úhrad ze zdravotního pojištění se musí zjednodušit, aby mohl pružně reagovat na zavádění generických léků. Především musí Státní ústav pro kontrolu léčiv konat pravidelné revize léčivých přípravků, aby se dosáhlo udržitelných nákladů na ně. Léčivé přípravky musí být posuzovány důsledně podle své efektivity. Není možno posuzovat pouze náklady, ale i přínosy pro pacienta. V lékárnách chceme zavést jednotnou výši doplatků za léky a přísný zákaz reklamních a marketingových kampaní na léky hrazené ze zdravotního pojištění.
KDU-ČSL podporuje i uzákonění úhradových standardů zdravotní péče, nejrychleji asi v oblasti kloubních náhrad, přičemž každý pojištěnec by měl mít jistotu, že z veřejného zdravotního pojištění dostane kloubní náhradu odpovídající délce dožití, a za vyšší kvalitu si bude moci připlatit, respektive využít připojištění. Budeme podporovat vznik takového systému komerčního zdravotního připojištění, který umožní občanům pojistit se na nadstandardní zdravotní péči, a přinést tak pro zdravotnictví doplňkové finanční zdroje.
(Pozn. red.: pro překročení rozsahu redakčně kráceno, plné znění spolu s příspěvky ostatních diskutujících najdete na www.zdravky.cz)

KSČM
Mgr. Soňa Marková:
S pojmem korupce se v českém zdravotnictví potkáváme, bohužel, celkem často, má více forem a je příznakem existujících problémů.
Tradiční forma korupce spočívá ve snaze zajistit si přístup k péči v případech, kdy jí není dostatek. To je obzvlášť závažné v situaci, kdy je péče hrazena pojišťovnou a státem a úhrady jsou vázány na poskytovatele, nikoli na nemocného. V těchto případech musí poskytovatel řešit nedostatek tím, že péči někomu poskytne, a někomu nikoli.
Korupce je také v ovlivňování poskytovatelů péče, jaké služby a zdravotnické produkty pacientům indikovat. Tato korupce spočívá například v marketingových pobídkách farmaceutických firem (dary, zájezdy, společenské akce) s cílem ovlivnit chování zdravotníků při volbě předepisovaných léků. Tyto pobídky mohou být škodlivé také pro pacienty, protože vedou i k nadměrnému předepisování léků, a lékové interakce představují pro pacienty určité zdravotní nebezpečí.
Další forma korupce se objevuje při získávání zakázek z veřejných prostředků. Obecně se jedná o zakázky, o kterých je oprávněn rozhodovat někdo, komu tyto prostředky nepatří a kdo často není ani dostatečně vybaven znalostmi potřebnými k takovým rozhodnutím. Do rozhodování o výběru dodávky vstupují poté jiné faktory, než je maximalizace užitku, který z vynaložených prostředků plyne.
Za velmi závažnou pak pokládám korupci, která vede k určité formě „klamavé reklamy“ přínosů výsledků výzkumu. Jde o potlačování publikace výsledků negativních, posilování těch pozitivních a omezování kritiky jejich nedostatečné vědecké fundovanosti. Tak se dosahuje uvádění nových technologií – hlavně léků, u kterých je zdůrazňován jejich přínos ve srovnání s dosud užívanými léky.
V České republice nám nicméně chybějí analytické studie a spolehlivá data o výskytu korupce. Pouze koncem roku 2005 provedl určitý výzkum Institut zdravotní politiky a ekonomiky, z kterého vyplynulo, že rozšířenost úplatkářství ve zdravotnictví převyšuje ostatní sektory veřejných služeb. Téměř 40 % respondentů výzkumu přitom znalo někoho, kdo byl za poslední dva roky okolnostmi přinucen dát úplatek lékaři či zdravotnickému personálu. Do všeobecného povědomí pronikly také medializované případy marketingových pobídek farmaceutických firem, které lékařům nabízejí úhradu účasti na vědeckých konferencích v exotických zemích nebo přímo konkrétní odměny. Vynaložené úplatky se pak korumpujícímu subjektu vracejí v množství prodaného zboží, a jsou přitom hrazeny z veřejných prostředků! Tuto oblast bohužel nepokrývá legislativa a je jen částečně nahrazena profesními etickými kodexy a etickými kodexy výrobců. Například kodexem Evropské federace farmaceutického průmyslu a asociací (EFPIA) a kodexy tuzemských asociací farmaceutických firem (MAFS, ČAFF).
Za velmi závažnou skutečnost považuji také to, že prakticky neexistuje ekonomické vyčíslení korupce ve zdravotnictví. Výjimku tvoří pouze studie Transparency International, která se týká odhadu ztrát způsobených netransparentním a neefektivním nastavením systému veřejného zdravotnictví v České republice. Tato studie odhaduje celkové ztráty systému veřejného zdravotního pojištění na více než 20 miliard Kč a popisuje i oblasti korupce a ztrát. Za nejzávažnější považuje např. vliv farmaceutických firem na rozhodování lékařů u léků a zdravotnického materiálu, falešné recepty, neoptimální prostorovou alokaci speciálních přístrojových zařízení a stavebních investic, nadprůměrné množství akutních nemocničních lůžek a dlouhou ošetřovací dobu, podplácení s cílem získat zvýhodnění při operaci, netransparentní obsazování manažerských pozic a rozdělování dotací.
KSČM odhaduje roční výdaje farmaceutických firem za marketingové pobídky na 6–10 miliard korun! Tomu lze podle našeho názoru zabránit pouze jasným legislativním stanovením pravidel pro farmaceutické firmy.
Obecným principem řešení korupce je zvýšení transparentnosti rozhodování na všech úrovních a vytvoření jasných kritérií. Ve výběrových řízeních je nutné zveřejňovat seznam nabídek a jejich cen včetně dokumentace celého procesu výběru. Ceny nakupovaných zdravotnických prostředků, zboží a léčiv by měly být srovnány. Musí také existovat jednoduché a dobře definované způsoby stížností.
Všechny formy korupce je nutné řešit současně s důrazem na již existující etické kodexy stanovením jasných legislativních pravidel včetně případných sankcí a vytvořením účinných kontrolních mechanismů.
KSČM se domnívá, že kampaně proti korupci jsou silně diskutabilní a jediným řešením je podrobná kontrola a tvrdý postih. Vyhodnotit to však lze jedině tehdy, pokud budou všechna data soustředěna na jednom místě. Je nezbytně nutné vytvořit jednoho správce veřejného zdravotního pojištění, tedy jednu zdravotní pojišťovnu nebo státní fond. To je také jeden z hlavních návrhů přístupu KSČM ke zdravotnictví.

ODS
Bc. Marek Šnajdr:
Nejprve si popišme, v jakém prostředí korupce a protekce vzniká. Je to většinou tam, kde je něčeho nedostatek, respektive tam, kde je v přístupu k určitému typu zboží či služeb nějaká limitace nebo restrikce a kde existují omezené kapacity. Neboli existuje buď objektivní, nebo subjektivní potřeba člověka dostat se k tomuto produktu a službě jinou, např. protekční cestou.
Druhý důvod nastává za situace, že výběr poskytovatele služby a především úhradu za službu domlouvá a provádí někdo jiný než samotný klient, v našem případě pacient. Z této analýzy vyplývá, že oba předpoklady jsou typické pro zdravotnictví, a to ve většině vyspělých zemí včetně ČR. Jak způsob organizace zdravotnictví, tak i dominující platba ze systému všeobecného zdravotního pojištění jsou fakty, která si musíme uvědomit, pokud chceme s tímto problémem pozitivně pohnout, respektive jeho míru a tedy i škodlivost omezit. Jsem přesvědčen, že v posledních třech letech se nám mnohé podařilo, mnohé je však třeba ještě odpracovat. Z těch dosažených kroků se musím zmínit o následujících:
* Transparentnější a spravedlivější úhradové mechanismy zdravotních pojišťoven, kdy se nám podařilo odstranit ty největší a v mnoha případech asociální limity v přístupu ke specializované péči, prosadit alespoň částečně systém DRG (tedy stejnou platbu za stejnou diagnózu) či vyřadit část výkonů z paušálu a tím umožnit pojišťovnám cenové soutěže mezi poskytovateli (TEP, kardiologie apod.). Přestože procesy mají své porodní bolesti, již fungují a ušetřily systému stovky miliónů.
* Transparentnější investování do rozvoje zdravotnických zařízení – stát nalezl odvahu nejprve stanovit kvalitativní podmínky pro zdravotnická zařízení, která se chtějí ucházet o statut center, provést audity těchto zařízení a teprve těm, která kritéria splňují, povolit investice do modernizace a rozvoje z veřejných prostředků, např. fondů EU.
* Nový způsob stanovování cen a úhrad léčivých přípravků byl dlouho obrovským problémem. Vyústil v soudní řízení EU vůči ČR v roce 2005 a následně v rozsudek Ústavního soudu, který nařídil nový systém správního řízení. Ten dnes funguje a ceny a úhrady léčivých přípravků se stanovují převážně na základě vnější reference, tedy podle cen a úhrad na jiných trzích EU.
* Kvalita poskytované péče je samostatnou kategorií. Ve zdravotnictví platí stejná pravidla jako v jiných odvětvích, máme zařízení špičková, průměrná, ale i ta, která mají v kvalitě velké rezervy. Povinností všech regulátorů (ministerstva, krajů, pojišťoven) je vytvářet takové mechanismy, aby se kvalita zdravotních služeb pravidelně měřila, aby vytvořila tlak na zlepšení těch průměrných a podprůměrných, v krajním případě ty nejhorší uměla ze systému vyřadit.
Ministerstvo zdravotnictví vsadilo na evropsky osvědčený princip akreditací kvality. Je to možná administrativně náročný, ale účinný kontinuální systém. Zahájili jsme rovněž každoroční testování spokojenosti pacientů ve státních zdravotnických zařízeních. Nepodařilo se nám přimět pojišťovny, aby k těmto kvalitativním hlediskům přihlédly při vyjednávání úhrad.
Kam chceme jít dále a jaká řešení navrhuje ODS:
1. Transparentní a účinné zavedení standardu péče hrazené ze zdravotního pojištění a z toho vyplývající vymezení nadstandardu. Každý bude vědět, na co má nárok a co mu hradí zdravotní pojišťovna.
2. Legalizace nadstandardu a platby za něj odstraní schizofrenii mezi poptávkou části pacientů (po lepších službách, po své volbě operatéra apod.) a zkostnatělou legislativou. V mnoha případech platby za tyto služby již existují, jsou nazývány korupcí, systém z těchto prostředků nic nemá. Dobrým příkladem je volba operatéra či porodníka. Odhady hovoří až o několika miliardách ročně, které takto unikají ze systému.
3. Vyšší povinnosti zdravotních pojišťoven vůči jejich pojištěncům, především v oblasti garance či limitu čekacích dob a také smluvní sítě odpovídající zastoupení jejich pojištěnců.
4. Zavedení transparentních čekacích listů na plánované výkony.
5. Pokračování a prohlubování kontraktačních možností zdravotních pojišťoven – DRG, výběrová řízení na mimopaušální výkony.
6. Zohlednění parametrů kvality a bezpečí pacientů ve zdravotnickém zařízení při stanovování úhrady zdravotní pojišťovnou.

TOP 09
MUDr. Vladimír Pavelka, MUDr. Rudolf Zajac:
Diskutovat na toto téma je velmi potřebné a důležité. V našem volebním programu i v dokumentech týkajících se zdravotnictví jasně a jednoznačně říkáme, že české zdravotnictví se vyznačuje vysokou kvalitou, vysokou mírou excelentnosti, má výbornou péči o matku a dítě, dobré pokrytí praktickými lékaři, kvalitní síť ambulantních specialistů a dobře vybudovaný sektor všeobecné i specializované lůžkové péče. Pro pacienty jsou běžně dostupná nejmodernější léčiva, republika je slušně pokryta nejmodernějšími přístroji. To samozřejmě platí v celkovém hodnocení, dalo by se říci na jakési makroúrovni. Sami občané signalizují, že to například tak úplně neplatí v prostorovém rozložení excelentnosti. Máme vysokou koncentraci ve velkých městech a bohatých regionech, nejmarkantnějším příkladem je Praha. Máme však i regiony, ve kterých není efektivní dostupnost vysoce kvalitní zdravotní péče na žádoucí úrovni.
Pacienty dále trápí nespravedlivé pořadníky, zvláště pak proto, že ve svém principu nejsou legální. Proč se na tu samou léčbu čeká různě dlouho, například na kyčelní endoprotézy? V jednom případě tři až čtyři týdny a v jiném i několik let, ačkoli jsou z medicínského hlediska shodné a nadto jsme všichni shodně účastni na všeobecném zdravotním pojištění. Naše koncepce solidarity vychází z premisy: „Na stejnou potřebu stejná péče hrazená z veřejného zdravotního pojištění.“ Pokud zdravotní pojišťovna nemá dostatek prostředků na zajištění odkladné – plánované – zdravotní péče, bude třeba, aby zřídila pořadníky. Tyto pořadníky musí být zcela transparentní a při zachování maximální úrovně ochrany osobních údajů i veřejně kontrolovatelné. Takovýto pořadník zaručuje rovné právo všech pacientů na odkladnou zdravotní péči v okamžiku, kdy jsou k dispozici finanční prostředky na její úhradu. Jinými slovy, kdo bude dříve zařazen, bude dříve léčen, a ne naopak.
Pacient také musí mít reálnou možnost využít svobodné volby zdravotnického zařízení splňujícího kvalifikační předpoklady, jakmile mu pojišťovna oznámí, že je připravena uhradit jeho plánovanou léčbu. Je všeobecně známo, že jasná pravidla a transparentnost procesů výrazně snižují možnost korupce.
Jsou však dvě odlišné situace. Čeká se buď na vhodný orgán, nebo na medicínskou kapacitu. Zkracování čekacích dob v transplantologii jde ruku v ruce se zlepšováním celého komplexu činností. Čekání na kapacity není v této chvíli zásadním problémem, ale můžeme už pozorovat první příznaky snížené průchodnosti chirurgickými pracovišti pro nedostatek anesteziologů. Považujeme to za vážný signál narůstajícího rizika, a pokud se zásadně nezmění motivační odměňování lékařů, sester a ostatních pracovníků, může vzniknout skutečně vážný problém.
Přes svůj název nejsou zdravotní pojišťovny podobné jiným pojišťovnám, vystupují v systému poskytování zdravotní péče jako její nákupčí. Alfou a omegou spravedlivé solidarity není orientovat konkurenční chování na výběr pojistného a pojištěnců, neboť která pojišťovna by nechtěla samé mladé, zdravé a bohaté pojištěnce? Pojišťovny je třeba orientovat na zdravou konkurenci při nákupu zdravotní péče. Konkurenci při výběru pojistného je třeba zabránit následným přerozdělováním mezi všemi pojišťovnami na základě více kritérií, aby bylo dosaženo jasného cíle: v každé pojišťovně má být připraven stejný balík zdrojů pro stejně rizikového pojištěnce. Ne všichni si uvědomujeme, že obrovský balík financí, svěřený pojišťovnám, není kontrolován adekvátním způsobem. V našem programu se píše: „Nástrojem vedoucím k prosperitě, která sociální solidaritu umožňuje, je svobodný trh vymezený jasnými a přehlednými pravidly, na které dohlíží efektivně fungující instituce.“ Musí vzniknout instituce, která nebude závislá na politických garniturách, jejíž hlavní úlohou bude kontrolovat, zda zdravotní pojišťovny nakupují tu zdravotní péči, kterou měli nakoupit podle zákona, a zároveň průběžně kontrolovat jejich solventnost podobně, jako Česká národní banka kontroluje komerční banky a pojišťovny. Na straně poskytovatelů pak musí kontrolovat, zda zdravotní péče byla poskytnuta lege artis a zda nejsou porušována stanovená pravidla pro pořadníky. Pro obyvatele regionů, ve kterých zaostává dostupnost špičkové medicíny, musí pojišťovny pod tlakem této instituce zabezpečit stejný nákup špičkové péče jako pro obyvatele velkých center. Musí tedy vytvářet takové finanční podmínky pro poskytovatele, aby byli motivováni přinést excelenci i tam, kde je jí nedostatek. V zásadě platí, že kde není kvalita a kde nefungují služby, tam se lidé snaží získat je pomocí dodatečných neformálních úhrad. Jako kdysi, když vačkové hřídele do žigulíků nebyly normálně, ale jen načerno za úplatek. Není to tak?

Redakce Zdravotnických novin