Zdravotnické noviny

V poslední době je částí lékařů, zvláště praktických, navrhován pokladenský systém jako rychlé a účinné řešení současných problémů ve zdravotnictví.

Systém je představován jako smlouva mezi občanem a zdravotní pojišťovnou (ZP) na úhradu zdravotní péče poskytnutou v síti zdravotnických zařízení. Péči hradí občan ve zdravotnickém zařízení v hotovosti. Cenu si určuje lékař sám a uhrazený obnos je následně pojištěnci uhrazen dle pojistky se zdravotní pojišťovnou. Systém vypadá na první pohled velmi elegantně a obsahuje i určitou složku spoluúčasti. Ale pouze na první pohled! Má totiž několik zásadních nedostatků.

1. Administrativní náročnost a neefektivnost
Systém je nesmírně administrativně náročný pro pojišťovny. Zatímco ve větších městech by bylo nutno likvidovat měsíčně deseti- a statisíce účtů, občané malých měst a obcí by byli nuceni do poboček pojišťovny dojíždět. Pokud by byl tento systém realizován, zcela jistě by odčerpával ze zdravotního pojištění velké částky za náročné a (podle našeho názoru také zbytečné) administrativní úkony. Jen velmi vzdáleně to lze přirovnat k situaci v pojišťovnách po velkých záplavách či vichřicích, jenže by se jednalo o stav trvalý! Určitým řešením by samozřejmě pak mohl být systém spoluúčasti, kdy by pojišťovna např. hradila pouze účty nad určitou hranici.
Přestože je částí lékařské veřejnosti tento pojistný produkt představován jako velice efektivní řešení, ukazuje se, že to není pravda. Ve srovnání s moderními pojistnými produkty (koncept smluvní sítě, plány s vysokou spoluúčastí) je cena pojistky pro občana asi o 10 % vyšší než v případě jiných pojistných plánů. A toto navýšení je dáno zbytečnou administrativou. Je tedy otázkou, proč by měli občané platit více, když stejné kvality a stejně zaplacených lékařů lze dosáhnout efektivnějšími cestami. Těch 10 % jsou zdroje, které lze investovat do další zdravotní péče (realizováno jako příjem poskytovatelů) a ne za úředníky zdravotních pojišťoven.

2. Problém pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva
Při platbě v hotovosti by vznikl velký ekonomický problém pro sociálně slabší skupiny obyvatelstva (zcela nesrovnatelný se současnými poplatky), neboť spousta českých rodin by na to zřejmě neměla. Představme si situaci, kdy by např. čtyřčlenná rodina měla zaplatit během kratší doby 5000 až 10 000 Kč za zdravotní ošetření a čekat několik týdnů na proplacení.
A to nemluvíme o lécích, laboratorních vyšetřeních či zobrazovacích metodách. Nejen lékaři by totiž v tomto systému mohli požadovat přímou platbu - také lékárník by oprávněně požadoval přímou úhradu všech léků, s možností jejich následné částečné nebo úplné úhrady zdravotní pojišťovnou proti účtu. Při ošetření na pohotovostní ambulanci by pacient musel zaplatit nejen práci lékaře, ale také několik stokorun za rentgenový snímek a laboratorní statimové vyšetření. To by nepochybně významně zhoršilo sociální aspekt, pro který považujeme systém za neprůchodný.

3. Ztráta kapitace a tím i jistoty
Pokladenský systém předpokládá zrušení kapitace, protože by jinak ztratil smysl. V současnosti sice kapitace není ideální řešení, ale pro většinu praktických lékařů představuje oprávněnou finanční jistotu. Do budoucna by měl nepochybně poměr příjmu PL z kapitace klesat (tč. činí asi 85 % příjmů) a stoupat příjem za zdravotní služby spojené s dostatečnou spoluúčastí pacienta.

4. Nekomplexnost návrhu
Pokladenský systém řeší pouze situaci ambulantní lékařů, kteří provádějí klinická vyšetření. Nenabízí řešení celého systému poskytování zdravotní péče. V současné době je však největším a nejméně efektivním příjemcem peněz ze zdravotního pojištění špatně nastavená nemocniční síť. Zavedení přímých plateb (s následným proplacením pojišťovnou) při hospitalizaci je nepochybně zcela nereálné. Pokladenský systém není v žádném případě komplexním systémem, ale jen jednou z možností jak řešit financování ambulancí.

5. Konflikt zájmů
Vztah lékaře a pacienta je zatížen výrazným konfliktem (nebo spíše odlišností) zájmů z důvodu placení služeb třetí stranou. Čím je spoluúčast nižší, tím je konflikt zájmů větší. Vezměme si jako příklad např. opravu auta, které je pojištěné na spoluúčast např. 10 % (min. 10 000 Kč). Majiteli poškozeného auta je celková výše opravy prakticky lhostejná. Při ceně opravy 50 či 100 tisíc platí stále stejně – tak proč by si nenechal opravit ještě něco, co ani nebylo nutné? No a při ceně 200 tisíc zaplatí pouze 20 tisíc. Aby se posílila zodpovědnost pojištěnce a snížila současná iracionální poptávka po zdravotních službách, je třeba výrazně zvednout spoluúčast (na 50 %) a tím zainteresovat pojištěnce na racionální a efektivní léčbě, a současně umožnit hrazení i spoluúčasti se zdrojů zdravotního pojištění (přesun prostředků na osobní účet), protože jinak by mohla být výše spoluúčasti společensky diskriminující. Tímto způsobem bude pacient schopen nést podstatně vyšší okamžitou spoluúčast. Současně je trvale zapotřebí zvyšovat informovanost pacienta.
Tento moderní typ „pokladenského systému“ je v reformních zákonech obsažen jako jeden ze tří možných pojistných plánů, který si pacient vybírá. Pokladenský systém s cca 10% spoluúčastí nemá smysl a na větší spoluúčast občané prostě nemají.
Závěrem je možné říci, že obhajoba pokladenského systému na počátku 21. století je známkou naivity jeho obhájců a neznalostí toho, kde se věda o ekonomice zdravotnictví v současnosti nachází. Na jejich obhajobu je však možné podotknout, že by to byla pro lékaře (ale pouze pro ně) podstatně lepší varianta řešení financování ambulantních služeb, než v současnosti. Proč ale zavádět něco překonaného, když jsou již efektivnější způsoby jak řešit reformu zdravotnictví.

MUDr. Roman Flašar,

předseda občanského sdružení Lékaři pro reformu a ambulantní neurolog v Brně

Zdravotnické noviny 11-12/2009