Zdravotnické noviny

Pro rok 2010 má VZP na úhradu lázeňské péče připraven zhruba stejný finanční objem jako v roce loňském. Počet realizovaných lázeňských pobytů zřejmě ale bude letos vyšší než v letech minulých – snižující se počet odléčených pacientů v lázních, který přetrvával několik let, se v roce 2009 zastavil.

Počty pacientů, kteří absolvují lázeňský pobyt, několik let stále klesaly. V roce 2008 bylo v lázních celkem odléčeno 69 541 pojištěnců VZP, z toho komplexní lázeňskou péči absolvovalo 59 675 pacientů a příspěvková lázeňská péče byla poskytnuta 9 866 pacientům. Přitom ještě v roce 2001 bylo v lázních 100 312 pojištěnců VZP (komplexní 84 897 pojištěnců, příspěvková 15 415 pojištěnců). „Příčin je několik. Tou hlavní jsou nové a moderní léčebné metody, jejichž výsledky nepodmiňují indikaci lázeňské péče. Dalšími vlivy jsou placení regulačních poplatků 60 korun denně při komplexní lázeňské péči, placení doplatků za nadstandardní vybavení ubytovacích kapacit, obavy ze ztráty zaměstnání a u příspěvkové lázeňské péče i růst cen za ubytování a stravování, na které mnozí pacienti nemají dostatek finančních prostředků,“ říká Milena Linková, odborná pracovnice VZP ČR v oblasti lázeňské a ozdravenské péče.

Pravidla neurčují zdravotní pojišťovny

Mezi laickou i odbornou veřejností je občas slyšet názor, že za menší počet předepsaných lázeňských pobytů mohou především zdravotní pojišťovny. „Pojištěnci i někteří lékaři si někdy neuvědomují, že pravidla pro poskytování lázeňské péče neurčují zdravotní pojišťovny, ale jsou stanovena zákonem č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a vyhláškou MZ ČR č. 58/1997 Sb. (indikační seznam pro lázeňskou péči o dospělé, děti a dorost), která stanoví nemoci, u nichž lze lázeňskou péči poskytnout, indikační předpoklady, délku léčebného pobytu a indikační zaměření lázeňských míst,“ upozorňuje MUDr. Zdena Šauerová, vedoucí oddělení metodiky Odboru kontroly a revize zdravotní péče VZP ČR. Zdravotní pojišťovny kontrolují dodržování podmínek uvedených v tomto zákoně a vyhlášce. „VZP dbá na dodržování zákonných postupů a důsledně kontroluje pravidla v souvislosti s poskytováním zdravotní péče,“ říká Z. Šauerová.
Převážná většina podaných návrhů na lázeňskou péči je klientům VZP potvrzena, v roce 2008 bylo zamítnuto pouze 1 045 žádostí na komplexní lázeňskou péči a 292 na péči příspěvkovou. Nejčastěji kvůli kontraindikacím, jakými jsou například inkontinence moči či kouření. Návrhy na lázeňskou péči jsou zamítány také v případech, kdy pacientův zdravotní stav zcela nenaplňuje podmínky pro čerpání lázeňské péče dané výše zmíněným indikačním seznamem. V takovém případě může revizní lékař zdravotní pojišťovny změnit lázeňský návrh například z komplexní lázeňské péče na lázeňskou péči příspěvkovou, či návrh nepotvrdit.

Pozor na správné vyplňování návrhů

Při předepisování někdy vznikají zbytečná nedorozumění mezi navrhujícími (většinou praktickými lékaři) a revizními lékaři zdravotní pojišťovny, která jsou způsobena nedostatečně vyplněným návrhem. „Je opravdu důležité, aby byl tiskopis návrhu vyplněn správně jak po formální, tak věcné stránce,“ zdůrazňuje Z. Šauerová. První chyba se stává už při vypisování diagnózy, pro kterou má být lázeňská péče poskytnuta. „Často je sice uvedeno číslo indikační skupiny, ale chybí uvedení diagnózy pro lázeňskou léčbu, vypsané slovy. Do jedné indikační skupiny může spadat i několik diagnóz, a je proto nezbytné odlišit, o kterou se jedná,“ upozorňuje Z. Šauerová.
Dalším problémem bývá skutečnost, že je až příliš stručně popsán pacientův zdravotní stav. Revizní lékař proto musí vracet tiskopis navrhujícímu lékaři k doplnění a celý proces je tím zpomalen. „Mnohdy chybí odborné nálezy dokládající zdravotní stav pacienta, nebo již nejsou aktuální. Vyhláška MZ přesně stanovuje, výsledky kterých vyšetření musí být předkládány pro čerpání lázeňské péče u jednotlivých onemocnění i v jakém časovém horizontu musí být provedena. U předložených vyšetření chybí například datum provedení, podpis a razítko ošetřujícího lékaře, u rentgenových snímků bývá uvedena diagnóza bez podrobného popisu, či naopak,“ upozorňuje na nejčastější formální nedostatky Z. Šauerová. Navrhující lékaři také někdy zapomínají, že dle platné Metodiky pro pořizování a předkládání dokladů VZP, která je pro smluvní partnery pojišťovny závazná, musí být u pacientů nad 55 let věku doloženo EKG vyšetření.

Problémy s inkontinencí a kouřením

Problémy někdy rovněž přinášejí obecné kontraindikace pro lázeňskou péči, například inkontinence moči, která trápí především ženy. „Často o tomto onemocnění nemusejí ošetřující lékaři vůbec vědět, pokud se klient svému lékaři nesvěří či nenavštěvuje v této souvislosti ambulanci odborného lékaře. Lékař indikující lázeňskou léčbu by se v rámci vyšetření klienta měl vždy na toto onemocnění zeptat. Revizní lékař zdravotní pojišťovny při potvrzování návrhu na lázeňskou péči kontroluje v individuálním účtu pojištěnce čerpání zdravotní péče v průběhu předchozího období s přihlédnutím zejména k tomu, co bezprostředně souvisí s diagnózou uvedenou na předloženém návrhu. Pokud zjistí, že byly předepisovány inkontinenční pomůcky, a návrh na lázeňskou péči nepotvrdí, zlobí se pak klienti často na pojišťovnu a poukazují na to, že jiní lidé se srovnatelnými obtížemi se do lázní dostanou. To se může stát, pokud o jejich inkontinenci nikdo neví, protože se nikdo cíleně nezeptal, nebo se klient svému lékaři s obtížemi nesvěřil a žádnou odbornou péči v této souvislosti nečerpá,“ říká Z. Šauerová. Nehraje při tom roli stupeň inkontinence, kontraindikací je tento problém v každém případě.
Podobným problémem je kouření – zvláště lidé z malých měst, kde se všichni znají, si stěžují, že jejich soused kuřák do lázní jede, zatímco oni nemohli. Zde ovšem pojišťovna uznává, že lékař má jen malou možnost zasáhnout: když mu klient sdělí, že přestal kouřit před dvěma dny a už nezačne, musí mu zkrátka věřit. „I pro nás je pak nekuřákem a nemůžeme nijak zasahovat,“ uvádí Z. Šauerová.
Stává se také, že revizní lékař zjistí, že pojištěnec se s danou nemocí nijak neléčí, a přesto na svém ošetřujícím lékaři požaduje lázně, „protože to tak bylo vždy“. Pokud ze strany navrhujícího lékaře chybí řádné zdůvodnění požadavku, revizní lékař návrh vrací zpět k eventuálnímu doplnění, a není-li požadavek zdůvodněn, návrh nepotvrdí. U některých žádostí je důvodem zamítnutí neřešená obezita. „Je-li podmínkou opakovaného pobytu snížení hmotnosti v mezidobí, ale klientova hmotnost zůstane stejná, má revizní lékař povinnost takový návrh zamítnout,“ upozorňuje M. Linková.

VZP usiluje o centralizaci schvalování návrhů

VZP usiluje o to, aby postoj revizních lékařů při schvalování návrhů na lázeňskou péči byl jednotný ve všech krajských pobočkách. „Zákon, vyhláška i příslušná Metodika pro pořizování a předávání dokladů VZP naštěstí mluví jasně, takže není mnoho prostoru pro rozdílné rozhodování,“ zdůrazňuje Z. Šauerová. VZP přesto dbá na to, aby nebyly pochybnosti o jednotném postupu. Revizní lékaři absolvují po nástupu do pojišťovny cyklus povinného tříletého vzdělávání a poté jsou dále pravidelně školeni. „Pojišťovna nyní také usiluje o centralizaci potvrzování návrhů na lázeňskou péči s cílem zajistit maximálně jednotný postoj revizních lékařů v rámci potvrzovací činnosti na lázeňskou péči,“ dodává Z. Šauerová.