Zdravotnické noviny

V následujícím článku popisujeme způsoby úhrady ambulantní péče prováděné Všeobecnou zdravotní pojišťovnou v roce 2012.

V rámci dohodovacího řízení o hodnotách bodu, výši úhrad zdravotní péče hrazené z veřejného zdravotního pojištění a regulačních omezeních objemu poskytnuté zdravotní péče na rok 2012 nebylo dosaženo žádné dohody se zástupci jednotlivých segmentů poskytovatelů zdravotní péče. V ambulantních segmentech je tedy zdravotní péče hrazena v souladu s vyhláškou Ministerstva zdravotnictví č. 425/2011 Sb. Výjimkou je segment praktických lékařů a mimoústavní gynekologické péče, u kterých je zdravotní péče po dohodě se zástupci těchto segmentů a v souladu s § 16 této vyhlášky hrazena odlišně.
 

Stomatologická péče
V roce 2012 se v segmentu stomatologické péče pokračuje ve stávajícím způsobu financování – jednotlivé zdravotní výkony jsou hrazeny pevnou sazbou.
Největší změnou oproti předchozímu roku je zavedení nového výkonu v souladu s novelizovanou přílohou č. 1 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění v platném znění (dále Zákon), kódu 00900 – Komplexní vyšetření stomatologem při registraci pojištěnce. Kód bude vykazován při registraci pacienta nově přijatého do péče, nebude možno jej vykázat v případě, že pojištěnec je v daném zdravotnickém zařízení již zaregistrován (tj. má v dokumentaci založený podepsaný registrační list), anebo ve zdravotnickém zařízení zaregistrován není a nebyl, ale byly na něj v daném zdravotnickém zařízení v posledních dvou letech vykazovány kódy pravidelné péče, tj. 00901 a 00902, resp. 00946 a 00947. Výkon nelze v kalendářním roce vykázat s kódem 00902, resp. 00947.
Dále dochází ke změně názvů a úpravě obsahu kódů 00901 a 00902, resp. 00946 a 00947. Nové názvy: Opakované komplexní vyšetření a ošetření registrovaného pojištěnce – preventivní prohlídka a Péče o registrovaného pojištěnce nad 18 let věku.
V souladu s novelizovanou Přílohou č. 1 Zákona nejsou s účinností od 1. 12. 2011 z veřejného zdravotního pojištění již hrazeny výkony: 00972 – Oprava fixní náhrady v ordinaci a 00975 – Ochranný můstek zhotovený razidlovou metodou.
 

Praktický lékař pro dospělé, praktický lékař pro děti a dorost
V segmentu praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost zůstávají tři varianty způsobu úhrady (kombinovaná kapitačně-výkonová platba, výkonová úhrada a kombinovaná kapitačně-výkonová platba s dorovnáním kapitace – takzvané malé praxe).
V případě kombinované kapitačně-výkonové platby je základní kapitační sazba u praktických lékařů pro dospělé stanovena ve výši 50 Kč, 49 Kč a 47 Kč, a to v závislosti na délce ordinačních hodin a možnosti objednání pacienta k praktickému lékaři. U praktických lékařů pro děti a dorost pak činí základní kapitační sazba 50 Kč a 49 Kč. Zdravotní výkony nezahrnuté do kapitační platby budou hrazeny podle seznamu výkonů s hodnotou bodu 1,08 Kč v případě praktických lékařů pro dospělé. U praktických lékařů pro děti a dorost budou zdravotní výkony očkování a prevence hrazeny s hodnotou bodu 1,10 Kč a ostatní mimokapitační výkony s hodnotou bodu 1,05 Kč. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, je hodnota bodu v obou odbornostech stanovena na 0,90 Kč za bod.
U zdravotnických zařízení, která jsou hrazena podle seznamu výkonů, je stanovena hodnota bodu ve výši 0,95 Kč a hodnota bodu 0,90 Kč pro výkony dopravy v rámci návštěvní služby.
Dorovnání kapitace u tzv. malých praxí se poskytuje v případech, kdy praktický lékař pro dospělé nebo pro děti a dorost má s ohledem na geografické podmínky méně než 70 % celostátního průměrného počtu přepočtených pojištěnců u příslušné zdravotní pojišťovny. Dorovnání kapitace lze poskytnout až do 90 % kapitační platby. V současné době se jedná o 14 zdravotnických zařízení s tímto způsobem úhrady.
I v letošním roce nadále pokračuje Program kvality péče Akord. Navýšení základní kapitační sazby zůstává na stejné úrovni jako v roce 2011, ale mění se způsob výpočtu bonifikací, do kterého vstupuje parametr počet přepočtených pojištěnců namísto počtu registrovaných pojištěnců, jak tomu bylo v předchozích letech. Bonifikace je zdravotnickému zařízení přiznána v případě splnění limitu započitatelných nákladů na vybranou zdravotní péči a v případě splnění tzv. kvalitativních ukazatelů – v roce 2012 budou sledovány počty prevencí, vyšetření kolorektálního karcinomu, očkování proti chřipce, objem čerpání péče u jiných praktických lékařů a nově nasmlouvání elektronické přílohy č. 2 ke Smlouvě.
Kromě bonifikací za účast v Akordu budou praktičtí lékaři nadále bonifikováni za akreditaci a za vzdělávání absolventů lékařských fakult, kteří získávají specializovanou způsobilost v oboru všeobecného praktického lékařství.
Regulace v segmentu praktických lékařů pro dospělé a praktických lékařů pro děti a dorost zahrnují omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči. Do vyžádané péče se nepočítají zdravotní výkony mamografického screeningu a screeningu kolorektálního karcinomu, naopak nově je do vyžádané péče zařazena i odbornost 902 (fyzioterapie). Pokud průměrná úhrada za předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky či vyžádanou péči překročí 120 % celostátní průměrné úhrady, je VZP oprávněna uplatnit regulační srážku do výše 25 % z překročení. Celorepublikové průměrné náklady budou vypočteny podle věkových indexů pro náklady na léky a vyžádanou péči dle skutečných republikových nákladů, nikoli dle věkových indexů stanovených vyhláškou MZ. Dalšími kritérii pro uplatnění regulační srážky bude srovnání započitatelných nákladů zdravotnického zařízení se 110 % krajského průměru a dále srovnání započitatelných nákladů daného zdravotnického zařízení s vlastním referenčním obdobím (rok 2010). Započitatelné náklady budou vypočteny v souladu s metodikou používanou v rámci programu Akord.
 

Mimoústavní gynekologická péče
Zdravotní péče poskytovaná v zařízeních specializované ambulantní zdravotní péče odbornosti 603 a 604 (gynekologie a porodnictví a dětská gynekologie) v roce 2012 bude hrazena výkonově s hodnotou bodu 1,06 Kč s omezením maximální úhradou. Obdobně jako v loňském roce bude poskytnutá preventivní péče hrazena prostřednictvím agregované platby. Dále bylo rozhodnuto, že v Jihočeském a Jihomoravském kraji bude pokračovat pilotní projekt, v rámci kterého bude zdravotnickým zařízením nabídnuta možnost úhrady za poskytnutou zdravotní péči o těhotné prostřednictvím agregovaných plateb.
Celková výše úhrady může být zdravotnickému zařízení navýšena v případě zajištění dostupnosti poskytované péče a dále v případě doložení certifikátu ISO 9001.
Regulace pro rok 2012 v segmentu gynekologické péče zahrnují omezení na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči. Do vyžádané péče se nepočítají zdravotní výkony mamografického screeningu, screeningu karcinomu děložního hrdla a kolorektálního karcinomu.
 

Mimoústavní ambulantní specializovaná péče
Výše úhrady v segmentu mimoústavní ambulantní specializované péče je stanovena podle seznamu výkonů s následujícími hodnotami bodu:
- pro zdravotnická zařízení ve smluvních odbornostech 305, 306, 308 a 309 vykazující výkony odbornosti 910 (psychoterapie) podle seznamu výkonů společně s ošetřovacím dnem denního stacionáře a pro zdravotnická zařízení smluvní odbornosti 901 (klinická psychologie) je stanovena hodnota bodu ve výši 1,08 Kč,
- zdravotnická zařízení poskytující hemodialyzační péči budou hrazena výkonově s hodnotou bodu 0,95 Kč s výjimkou nasmlouvaného zdravotního výkonu 18550 (hemodiafiltrace) s hodnotou bodu 0,80 Kč,
- ve zdravotnických zařízeních specializované ambulantní zdravotní péče ve smluvní odbornosti 927 (ortoptista), smluvní odbornosti 903 (klinická logopedie) a smluvní odbornosti 905 (zrakový terapeut) bude hrazena poskytovaná péče výkonově s hodnotou bodu 1 Kč,
- ve smluvní odbornosti 403 (radiační onkologie) budou vybrané výkony 43311, 43313, 43315, 43613, 43617, 43627, 43629, 43633 podle seznamu výkonů hrazeny výkonově s hodnotou bodu 0,68 Kč,
- ve smluvní odbornosti 705 (oftalmologie) pro vybrané výkony 75347 a 75348 podle seznamu výkonů bude poskytovaná péče hrazena výkonově s hodnotou bodu 0,68 Kč,
- ve smluvní odbornosti 105 (gastroenterologie) pro nasmlouvané výkony screeningu kolorektálního karcinomu (výkony 15101 a 15105) je stanovena hodnota bodu 1,03 Kč,
- specializovaná ambulantní péče výše neuvedená bude hrazena do objemu vypočteného pro jednotlivé odbornosti s hodnotou bodu 1,02 Kč. Péče poskytnutá nad vypočtený objem v dané odbornosti, vyjádřená počtem bodů za výkony zdravotnickým zařízením vykázané a zdravotní pojišťovnou uznané za referenční období, se hradí podle seznamu výkonů s hodnotou bodu 0,30 Kč.
Regulace pro rok 2012 v segmentu mimoústavní ambulantní specializované péče zahrnují omezení na ZUM, ZULP, předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči. Pokud průměrná úhrada ve sledovaných ukazatelích překročí 100 % průměrné úhrady na jednoho unikátního pojištěnce, může pojišťovna uplatnit regulační srážku do výše 40 % z překročení. Pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající referenční období, kterým je příslušné pololetí roku 2010, přepočtenou na počet pojištěnců v jednotlivých krajích.
 

Diagnostická péče
Poskytovaná zdravotní péče v segmentu komplementu a radiodiagnostiky je hrazena následujícím způsobem:
- pro nasmlouvané výkony mamografického screeningu (odbornost 806) bude realizována úhrada s hodnotou bodu 1,00 Kč, pro nasmlouvané výkony screeningu karcinomu děložního hrdla (odbornost 820) je stanovena hodnota bodu ve výši 1,03 Kč a pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 091 (dárcovství kostní dřeně) je stanovena hodnota bodu ve výši 1,00 Kč,
- pro zdravotní péči poskytovanou v odbornosti 809 podle seznamu výkonů se do vypočteného objemu stanoví hodnota bodu ve výši 1,05 Kč (s výjimkou nasmlouvaných výkonů 89711 až 89725, výkonů 89611 až 89619 podle seznamu výkonů, pro které se do vypočteného objemu stanoví hodnota bodu ve výši 0,67 Kč), nad vypočtený objem se zdravotní péče hradí s hodnotou bodu 0,40 Kč,
- pro zdravotní péči poskytovanou ve smluvních odbornostech 222, 801, 802, 804, 805, 812 až 815, 818, 819 a 822 je stanovena hodnota bodu ve výši 0,67 Kč do vypočteného objemu, nad vypočtený objem se zdravotní péče hradí s hodnotou bodu 0,40 Kč,
- pro zdravotní péči poskytovanou ve smluvních odbornostech 807, 816 a 817 je stanovena hodnota bodu buď ve výši 0,67 Kč (za předpokladu doložení certifikátu ISO ČSN 15189 nebo NASKL II), nebo (v ostatních případech) 0,52 Kč do vypočteného objemu, nad vypočtený objem je hodnota bodu 0,20 Kč,
- pojišťovna poskytne zdravotnickému zařízení předběžnou úhradu ve výši jedné šestiny objemu úhrady za odpovídající referenční období, kterým je příslušné pololetí roku 2010, přepočtenou na počet pojištěnců v jednotlivých krajích.
 

Fyzioterapie
Zdravotní péče poskytovaná segmentem fyzioterapie bude hrazena výkonovým způsobem úhrady s aplikací sestupné hodnoty bodu. Hodnota bodu je stanovena ve výši 0,80 Kč, sestupnou hodnotou bodu 0,40 Kč je hrazena péče poskytnutá zdravotnickým zařízením nad 100 % vypočteného objemu. Pro výkony dopravy v návštěvní službě, hrazené podle seznamu výkonů, se hodnota bodu stanoví ve výši 0,90 Kč. Referenčním obdobím je příslušné pololetí roku 2010.
 

Doprava
Dopravní zdravotní služba bude hrazena výkonovým způsobem s uplatněním sestupné hodnoty bodu. Nadále je zachováno rozdělení smluvních zdravotnických zařízení podle toho, zda poskytují či neposkytují nepřetržitý provoz, což se promítá do výše jejich hodnoty bodu.
Zařízení poskytující dopravní zdravotní službu v nepřetržitém provozu jsou hrazena s hodnotou bodu 0,95 Kč, nad vypočtený objem, tj. nad 100 % s hodnotou bodu 0,55 Kč. Zdravotnická zařízení neposkytující dopravní zdravotní službu v nepřetržitém provozu mají hodnotu bodu 0,85 Kč, nad stanovený objem 100 % činí hodnota bodu 0,45 Kč. Referenčním obdobím je rok 2010.
Pro úhradu v segmentu zdravotnická záchranná služba je stanovena jediná varianta úhrady podle seznamu zdravotních výkonů, a to s hodnotou bodu 1,10 Kč pro zdravotní i dopravní výkony.
 

Domácí zdravotní péče
V roce 2012 bude VZP ČR hradit zdravotní péči poskytovanou segmentem domácí zdravotní péče výkonovým způsobem s využitím sestupné hodnoty bodu, která bude uplatňována při překročení 105 % stanoveného objemu péče. Tento typ úhrady bude použit pro všechny odbornosti segmentu – domácí péči, psychiatrické sestry, nutriční terapeuty i porodní asistentky. Pro zdravotnická zařízení odbornosti 925 (domácí zdravotní péče) je stanovena hodnota bodu ve výši 1,00 Kč, nad vypočtený objem ve výši 0,70 Kč. Pro ambulantní zdravotnická zařízení ostatních odborností tohoto segmentu se stanoví hodnota bodu ve výši 0,90 Kč, hodnota bodu nad vypočtený objem je 0,63 Kč. Referenčním obdobím je příslušné pololetí roku 2010.
 

MUDr. Ludmila Macháčková,
Ing. Ivan Maštalíř,
oddělení ambulantních
zdravotnických zařízení VZP ČR