Zdravotnické noviny

Zavedení systému DRG do financování českého zdravotnictví je největší změnou v úhradové vyhlášce vydané Ministerstvem zdravotnictví ČR. V praxi to znamená, že peníze nyní půjdou přímo za pacientem. O vyhlášce jsme hovořili s Ing. Petrem Noskem, náměstkem ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění.

Jaké bude financování českého zdravotnictví v roce 2012?
Kompromis byl nezbytný, neboť v rámci dohodovacího řízení máme na jedné straně poskytovatele zdravotní péče po segmentech a na druhé straně zástupce zdravotních pojišťoven. Přestože spolu v loňském roce jednali od 1. června do 30. září, nenalezli shodu. Návrhy byly do značné míry tak rozdílné, že k dohodě nedošlo. Uvedu příklad. Jestliže chtěla jedna zdravotní pojišťovna ponížit financování na úroveň 95 % roku 2010 a na druhé straně byl segment, který požadoval navýšení hodnoty bodu o 12 %, a přitom obě strany argumentovaly stejnými důvody, tak bylo zřejmé, že kompromis nenaleznou. Žádal jsem obě skupiny, když už se nemohou dohodnout na celkových částkách, aby se dohodly alespoň na metodologii způsobu úhrady. Bohužel ani tam nedošlo ke shodě.
 

Co je ve vyhlášce inovativního?
Vyhláška je například v oblasti úhrad lůžkové péče nikoli revolučně nová, neboť princip byl uplatněn v jiném procentu již v letech 2009 a 2010, nicméně oproti roku 2011 výrazně modifikovaná. Opustili jsme paušální úhrady, abychom do budoucna zvyšovali mechanismus, kdy peníze jdou přímo za pacientem, systém DRG. Ten, kdo léčí, dostává peníze.
 

Platby za zdravotní péči v letošním roce nepřesáhnou deklarovaných 226 miliard korun?
Celkové číslo vyplyne z toho, jak se bude vyvíjet příjem veřejného zdravotního pojištění. Zde je třeba zdůraznit, že oproti jiným systémům, např. sociální péče, zdravotní systém může spotřebovat pouze tolik, kolik zdravotní pojišťovny vyberou. Sociální systém funguje odlišně. Pokud bychom ve zdravotnictví vyplatili více, než jsme vybrali, vznikl by vnitřní dluh. Ten také vznikal, naštěstí ale v letech bohatších (2007, 2008) vytvořily pojišťovny značné rezervy, které umožnily, aby systém překonal období krize při deficitním vývoji. Uvedená částka vyplývá z předpokladu stále ještě potencionálně pozitivního růstu naší ekonomiky zhruba řádově kolem 1 procenta a zapojení dodatečných zdrojů. Myslím tím, že jsme přerozdělili zůstatek na účtech zdravotních pojišťoven k poslednímu prosinci 2010, čímž připlynula do systému navíc částka 5 miliard. To vše dohromady tvoří přibližně uvedenou částku 226 miliard.

Jak úhradová vyhláška obecně vznikala?
První varianta, pracovní verze, byla poslána do připomínkového řízení. Po jeho vyhodnocení jsme dokument upravili. V případě ambulantní péče jsme zachovali mechanismy a poměr úhrad odpovídající roku 2011 s tím, že byly zpřísněny regulační mechanismy. Je tam ponížen potenciál zvyšování úhrad. V oblasti komplementu (laboratorní, radiodiagnostická vyšetření apod.), jsme přistoupili k ponížení o 5 procent. Kde se pracuje s hodnotou bodu, tam došlo k jeho ponížení oproti roku 2011 o 5 procent.
V oblasti akutní lůžkové péče a následné péče byl vytvořen určitý prostor pro to, aby nemocnice, kde skutečně dochází k poskytování zdravotní péče, mohly manévrovat jak v oblasti platů, tak i v dalších nárocích. Samozřejmě se nedá říci, že dojde k naplnění stoprocentních představ každé nemocnice.
V dalších segmentech, jako je dopravní zdravotní služba, domácí péče atd., zůstaly zachovány mechanismy roku 2011. Také zde došlo k zpřísnění degresních limitů, aby péče negenerovala další růst nákladů.
 

Stále existuje plán zrušení 10 000 lůžek v nemocnicích?
Plán na snižování lůžek ve výši 10 000 lůžek prezentovala VZP ČR zkraje roku 2011. My jsme se opakovaně vyjádřili, že počet lůžek není primární entitou, která má potenciál hlavních úspor. Podstatné je, jakým způsobem dojde ke snížení počtu lůžek. Já osobně považuji za důležitější jednotnou aktivitu pojišťoven, kterou jsme za ministerstvo zdravotnictví svým podpisem vzali na vědomí. Představa ministerstva je taková, že pojišťovny by měly seznámit zdravotnickou veřejnost s plánem, který by měl obsahovat jak technickoekonomická data, tak odborná. Je logické, že pokud má nemocnice na některém oddělení obložnost nižší než 50 %, pak provozovat ho při plném personálním zajištění se nejeví jako rozumné. Na druhé straně jsou odborné argumenty. Například Česká gynekologická a porodnická společnost ČLS JEP uvedla, že 800 porodů považuje za rozumný minimální počet pro porodnice při zachování kvality a erudice v poskytování zdravotní péče. Logicky by pak měly pojišťovny tento argument zohlednit. V neposlední řadě je tady nařízení vlády, které je rovněž ve vnějším připomínkovém řízení, které definuje místní a časovou dostupnost zdravotní péče. Z těchto tří aspektů by měl vzniknout na straně zdravotních pojišťoven materiál, který naznačí každé nemocnici její další perspektivu v poskytování zdravotní péče. To by měl být výchozí bod, na jehož základě začne jednání, jak bude zdravotní péče zajištěna.
 

Jak bylo stanoveno ve vyhlášce, že nemocnice dostanou za akutní lůžkovou péči 103 % roku 2010?
Musím k tomu říci, že se jedná o průměrnou hodnotu možného navýšení úhrady. Rozptyl, ve kterém se nemocnice pohybují, je v této fázi výhodnější pro menší a střední nemocnice. Zavádí v systému DRG za stejnou péči stejnou úhradu. Vnímáme, že fakultní nemocnice jsou poněkud znevýhodněny tím, že hradí ze systému veřejného zdravotního pojištění také výuku mediků. Je zřejmé, že režijní náklady u velké nemocnice jsou vyšší. Zatímco u velkých nemocnic se řádově pohybujeme v rozmezí od 99 do 102 %, u menších se projevuje vyšší variabilita, takže tam je to v rozmezí zhruba od 97 do 105 %. Každá nemocnice se dostává do individuální situace a 103 % je průměr za segment.
 

Řada specialistů se obávala určitých restrikcí i v dalších oblastech (například screening, dialýza). K jakému došlo řešení?
Mamografický screening jsme ponechali v podstatě na úrovni roku 2011, neboť se nám zdálo, že v těchto oblastech existují ještě rezervy. Nebyla snaha o restrikce tam, kde dochází k úpravě bodu. V oblasti screeningu byl přehodnocen výkon s navýšením režie. U dialýzy byla naopak úhrada snížena. První návrh byl více restriktivní, ale nakonec došlo k ponížení řádově o 5 %. V následné péči je obdobná situace jako u akutní lůžkové péče, kde je potřeba vytvořit určitý finanční prostor pro saturování např. mzdových požadavků. U praktiků a gynekologů zůstal v podstatě stav roku 2011.
Je třeba zdůraznit, že úhradová vyhláška není cenovým předpisem. Je známo, že zdravotní pojišťovny používají různé bonifikační mechanismy, které úhradu výrazně modifikují. Vyhláška je nástrojem pro případ, kdy se poskytovatel s pojišťovnou nedohodnou. Následně pak musí být podle úhradové vyhlášky vyúčtováno.
 

Jaký bude přínos systému DRG v individuálně sjednané péči?
S vybranými skupinami, kde na základě systému DRG dochází k posunům kalkulací, mají zdravotní pojišťovny určité zkušenosti již z roku 2009 a 2010. Jsou schopny se dohodnout s poskytovateli na objemu a počtu kusů materiálu k nákladným výkonům. Pokud má poskytovatel předchozí dohodu, umí vyjednat s dodavatelem např. implantátu lepší cenu, než je dnes napočítána v rámci DRG. Opět nám jde o to, abychom drželi náklady systému pod určitou kontrolou. V tomto případě ve prospěch pacienta, neboť tlak na cenu zachovává objem výkonů, takže je odoperováno více pacientů.
 

Co se změní pro nemocniční ambulance?
Naším cílem je, aby klasická interní ambulantní péče měla stejnou úhradu v nemocnicích i vně ústavů. Paušální systém vedl v nemocnicích k různé úrovni vykazování. Z propočtů se ukázalo, že pokud by neexistoval přechodový můstek, znamenalo by to pro některé nemocnice veliký ekonomický propad. Zároveň na nemocnice chceme vytvářet určitý tlak směrem k restrukturalizaci. Paušální způsob je nenutí přemýšlet, zda má nemocnice otevřených 6 obdobných ambulancí pouze na 3 hodiny týdně. Celková ekonomika musí trpět již kvůli topení, správě majetku atd. Každá nemocnice musí přemýšlet, zda ambulanci potřebuje a může ji provozovat z ekonomického pohledu. Nastavili jsme parametry tak, že pokud nemocnice poskytne v ambulantní péči stejný rozsah a objem jako v roce 2010, ale mechanismus úhrady nenaplňuje to, co měla uhrazeno v roce 2010, dostane 98 %. To znamená, že je tam ztráta pouze 2 %, abychom naznačili, že je něco v nepořádku.
 

Kdy lze očekávat první pozitivní výsledky zavedení systému DRG?
Zmiňované směřování peněz za pacientem se možná projeví už koncem prvního pololetí letošního roku. Zaznamenal jsem, že v Plzeňském kraji již mění strukturu lůžek, což může nepřímo vyplývat z vlivu zavádění DRG. Pokud mají akutní oddělení prázdná lůžka, nabízí se jim možnost je přeměnit na lůžka následné péče. Systém DRG vede k tomu, že prvořadým cílem je poskytnout péči co nejefektivněji. Nikoli pouze vykázat pacienta a počet bodů, neboť ty ztrácejí hodnotu, kterou dříve měly.