Zdravotnické noviny

Kazuistika se zabývá problematikou správnosti vyúčtování poskytované ošetřovatelské a rehabilitační péče v pobytovém zařízení sociálních služeb – domově seniorů. Revidované PZSS je jedno z největších pobytových zařízení, má od 1. ledna 2007 s VZP uzavřenou „Zvláštní smlouvu pro poskytování ošetřovatelské a rehabilitační péče“ na 270 lůžek.
V červenci roku 2007 provedli pracovníci KP VZP metodickou návštěvu PZSS za účelem ověření správnosti a oprávněnosti vykázané zdravotní péče a dodržování platné Metodiky VZP ČR. V roce 2008 se ovšem sledované PZSS zařadilo mezi pobytová zařízení s nejdražším průměrem na 1 unicitní RČ (URČ) celé republiky. Průměr v ČR v roce 2008 činil 10 184 Kč/1 URČ a sledované PZSS s částkou 96 950 Kč/1 URČ mnohonásobně překročilo stanovenou průměrnou hodnotu vykázané péče.
Z důvodů nadměrně čerpaných prostředků z veřejného zdravotního pojištění na tento typ péče byla naplánována cílená (plánovaná) revize za účelem kontroly oprávněnosti vykazované zdravotní péče. Revize se nakonec uskutečnily tři, s finančním výsledkem přesahujícím částku 13,8 milionů korun. Zjištěné nedostatky se týkaly jak personálního zajištění pracoviště, tak vedení zdravotnické dokumentace.
 

Personální zajištění pracoviště
Předmětem šetření byla kontrola aktuálního personálního zajištění včetně kontroly rozpisu služeb z důvodu splnění podmínky přítomnosti pracovníka odborně způsobilého k práci bez odborného dohledu ve směnách, ve kterých byly vykazovány zdravotní výkony, a přístrojového vybavení. Dále byla kontrola zaměřena na vedení zdravotnické dokumentace sester a průkaznost vykázané zdravotní péče. Ošetřující lékařka pouze podepisovala poukazy 06/ORP, které vyplňovalo PZSS. Pracoviště v době revize nemělo vrchní sestru a žádná odpovědná osoba nebyla pověřena vedením. Úlohu zajišťovala ekonomka zařízení, tzn. osoba bez zdravotnického vzdělání.
V době prvního šetření bylo účtováno 229 pojištěnců VZP, po celých 24 hodin, o které se staralo 25 zdravotních sester. Noční směnu zajišťovaly 2 zdravotní sestry způsobilé k práci bez odborného dohledu. Na základě zpracovaného časového snímku bylo prokázáno, že časová dotace vykázaných zdravotních výkonů v nočních směnách neodpovídala personálnímu zajištění 2 sester, a z tohoto důvodu nemohly být vykázané zdravotní výkony ani časově naplněny. Stejný stav byl zjištěn u první i druhé provedené revize.
V době třetí revize došlo ke změně ve vykazování výkonů zdravotní pojišťovně. Ekonomka zařízení byla propuštěna a vlastní kódování prováděly staniční sestry jednotlivých oddělení, z nichž mnohé neúčtovaly podle skutečné frekvence provedených výkonů, ale podle frekvencí, které umožňuje Seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Tento postup odůvodňovaly tím, že to vyžaduje vedení PZSS.
 

Zdravotnická dokumentace
Kontrolovaná dokumentace neobsahovala předepsané součásti ošetřovatelského procesu tak, jak je stanoví metodické opatření č. 9 Věstníku MZ ČR, částka 9/2004: ošetřovatelská anamnéza nebyla vypracována, ošetřovatelský plán byl součástí sesterského dekurzu a identický u všech náhodně vybraných klientů. Dokumentace byla nepřehledná, chaotická a neúplná, často chyběla úplně.
Výkony byly účtovány bez předchozí indikace ošetřujícího lékaře – často chyběl poukaz 06/ORP nebo obsahoval věcné chyby (chybějící pořadové číslo, chybějící vykazovaný výkon a jeho frekvence, dopisování bez podpisu toho, kdo opravu dělal, identické zápisy kopírované z měsíce na měsíc, chybějící podpis nebo razítko lékaře, dokonce chybějící jméno klienta.
Péče byla vykazována v rozsahu, který nebyl indikován, a to v maximálním možném počtu intervence dle SZV. U násobku výkonu nebyl zdokumentován čas zahájení a ukončení výkonu; nebyla splněna indikovaná frekvence nebo chyběl o jeho provedení zápis.
Vykázané výkony byly zaznamenány ve formě zcela nepřehledného počtu čárek; zápisy v dekurzu při každodenně vykazované péči byly nejčastěji jen 2× do měsíce, jednotlivé výkony nebyly naplněny svým obsahem. V péči dokumentované čárkovací metodou byly zahrnuty i úkony spojené s péčí o vlastní osobu (koupání, mytí vlasů, převlečení lůžkovin, dokrmování), což je povinností PZSS ze zákona č. 108/2006 Sb., v platném znění. Zdravotní péče byla účtována i na klienta, který se v zařízení vůbec nevyskytoval.
Obdobné chyby byly zjištěny při prvních dvou revizích. Závažným poznatkem při třetí revizi bylo, že PZSS nezaznamenalo změnu v časovém trvání nejdůležitějšího, nejsledovanějšího a také nejdiskutovanějšího výkonu – ošetřovatelské intervence. Tato byla vykazována ve stejné frekvenci, jako tomu bylo v předcházejícím období.
Dokumentace se v době třetí revize hodně změnila, obsahovala části jako anamnéza, plán i realizace, která byla popisována slovně. Revizní pracovníci však zároveň zjistili, že se PZSS snažilo po ohlášení revize „předělat“ dokumentaci. Dokladem bylo nalezení „starých listů“ v nové dokumentaci, které si vzájemně odporovaly. Tato skutečnost znamenala největší díl odečtu. Velkou diskusi pak vyvolalo neuznání naplnění času výkonu ošetřovatelské intervence zejména v souvislosti s podáním léků per os. Se souhlasem vrchní sestry byla provedena časová zkouška přímo v pobytovém zařízení náhodně vybranou pracovnicí ve službě u imobilního klienta. Od navlečení rukavic, přes drcení léků a podání do úst, s následným zapitím a kontrolou dutiny ústní netrvala časová zkouška déle než 6 minut.
 

Shrnutí a závěr
VZP při revizích vždy uznala k úhradě pouze tu péči, která byla v rozsahu indikace lékaře a byla prokazatelně zdokumentována ve zdravotní dokumentaci a odpovídala naplnění výkonu. Celková výše prostředků z veřejného zdravotního pojištění vrácených pojišťovně činila 13 808 070 Kč.
Z uvedených skutečností vyplývá, že ani snaha VZP o metodické vedení, ani opakované revize v pobytovém zařízení sociálních služeb nemusí být následně zárukou správnosti vedení dokumentace a vyúčtování skutečně poskytnuté zdravotní péče.
Důsledkem revizí v tomto případě bylo i šetření Policie ČR, neboť krajský úřad jakožto zřizovatel podal trestní oznámení o zpronevěře finančních prostředků. Policie celou kauzu uzavřela se závěrem „pachatel neznámý“.
 

MUDr. Bc. Taťána Hanáková,
revizní lékařka